Реабилитационные мероприятия после перенесенной нижней конечности начинаются как можно раньше и требуют комплексного подхода с целью оказания физической, психологической и другой необходимой пациенту помощи. Как правило, в обслуживании больных принимают участие терапевты, психологи, врачи по лечебной физкультуре, сотрудники ортопедической службы, включая техников-ортопедов, и социальные работники. Значимость повреждения нижней конечности должна рассматриваться в совокупности с такими сведениями о пациенте, как предшествующий преморбидный фон, сопутствующие повреждения, физическое состояние и особенности психики, семейное положение, круг друзей, отношения в семье, условия труда и отдыха, и материальная обеспеченность.

Основной задачей , наряду со снижением риска и тяжести любого осложнения, является максимально возможное восстановление функций за счет исправления деформации конечности, наращивания мышечной силы и управления физической активностью. Тем не менее, более реалистичный подход заключается в составлении индивидуальной реабилитационной программы для каждого пациента, с определением ожидаемых конечных функциональных исходов и повременной последовательности их достижения. Зависящее от характера повреждения полное выздоровление может потребовать многих месяцев. После тяжелого повреждения конечности следует остерегаться неподвижности в суставе и контрактур.

Контрактура развивается при неподвижном нехарактерном положении (например, эквинусная установка стопы - стойкое подошвенное сгибание в голеностопном суставе), которое мешает стоять и ходить. Действенное шинирование и лечебные физические упражнения способствуют профилактике и сведению к минимуму подобных осложнений, если, конечно, речь не идет о тяжелых мышечно-нервных расстройствах, таких как спастическое состояние мускулатуры вследствие травмы головного или спинного мозга. В таких случаях может потребоваться хирургическая коррекция контрактуры и/или устранение или перенаправление деформации (ослабление натяжения связок, их удлинение или перемещение) оперативными методами.

Для удержания репонированных отломков , облегчения ухода за раной и предупреждения контрактур может встать вопрос об иммобилизации конечности. При более тяжелых повреждениях наружная или внутренняя фиксация являются более предпочтительными, чем гипсовая повязка, шинирование или вытяжение, хотя их можно использовать в качестве вспомогательных методов.

При любой возможности следует избегать иммобилизации суставов, находящихся рядом с зоной перелома. С особым вниманием нужно относиться к костным выступам, чтобы не допустить их сдавления. Это, прежде всего, относится к пятке, лодыжке, надколеннику и проксимальному отделу малоберцовой кости, тесно связанному с малоберцовым нервом. Шина или гипсовая повязка не должны давить на подлежащие костные выступы, которые лучше защитить мягкими прокладками.

В остром периоде травмы необходимо создать определенный запас пространства под иммобилизирующей повязкой на случай нарастания отека. Наложенная при острой травме излишне плотная или глухая циркулярная повязка обязывает к строгому наблюдению во избежание развития связанной с подфасциальным гипертензионным синдромом ишемии, первым признаком которой чаще всего бывает усиливающийся дискомфорт. Может встать вопрос о замене шинирующего устройства или гипсовой повязки, а укрепление повязки часто требуется в гипсовых повязках с каблуком.

Изометрические упражнения с согнутыми (а) и выпрямленными (б) коленями

Хирургические раны могут быть безопасно закрыты гипсовыми повязками. Прокрашивание свежего гипсового бинта кровью после операции на конечности относится к обычным явлениям. Ревизия раны или послеоперационного разреза показана при нарастающей боли, зловонном запахе, а также в случаях ослабленной болевой чувствительности. При вялотекущем раневом процессе иммобилизация может быть продолжена до излечения раны.

Поврежденную конечность можно иммобилизировать в съемных двустворчатых гипсовых повязках или шинах, что обеспечивает возможность наблюдения за суставами и пассивных движений. При отсутствии движений в суставах, скорее всего, разовьется тугоподвижность. Движения надо по возможности рано начинать и активно наращивать с единственным ограничением в случае неспокойного состояния поврежденных тканей. Если активные движения невозможны, пассивные движения осуществляются самим больным, врачом по лечебной физкультуре или с использованием механического приспособления для непрерывных пассивных движений.

Для укрепления ослабленной мускулатуры имеет значение выполнение физических упражнений. Это особенно касается тяжело травмированных пострадавших с перспективой длительного восстановления. На первых порах выполняются изометрические сокращения мышц. В дальнейшем, по мере выздоровления, переходят к упражнениям с сопротивлением. Помощь специалиста по лечебной физкультуре, с руководящей ролью ортопеда, является неоценимой, особенно для неспособных к самостоятельному восстановлению. Восстановительные физические упражнения, в первую очередь пассивные движения и регулирование положения конечности во избежание развития контрактур, должны начинаться как можно раньше, одновременно с интенсивной помощью, и никогда не должны откладываться до «периода реабилитации».

Активизация больного имеет такое же значение, как и восстановление функций поврежденной конечности. Как только позволит состояние здоровья, и появится ортостати-ческая устойчивость, следует приветствовать переход из горизонтального положения в вертикальное. На первых порах это может быть приподнимание головы с подушки или использование стула - «мобилайзера». Регулярные пассивные и активные физические упражнения не только полезны, но и необходимы для лежачих больных, если нет противопоказаний со стороны повышенного внутричерепного давления или другой травмы. Для пострадавших с повреждением нижней конечности головной конец кровати должен быть оснащен дополнительным устройством в виде рамы или трапеции, но при нестабильных повреждениях позвоночника или верхних конечностей такие приспособления могут представлять опасность.

При малейшем улучшении общего состояния самостоятельный переход с кровати в кресло-каталку расценивается как положительный шаг. Степень помощи при перемещениях должна определяться возможностями больного и его ортостатической устойчивостью. Для безопасности передвижение допустимо только с посторонней помощью, или с использованием скользящей доски, которая исключает нагрузку на конечность, пациент также должен стоять и поворачиваться на устойчивой конечности или может достаточно успешно ходить самостоятельно.

Самостоятельное передвижение является конечной целью лечения перелома и должно начинаться сразу по улучшении состояния травмированной конечности и общего самочувствия пострадавшего. Нагрузка на ногу должна строго дозироваться. Для суставных повреждений весовая нагрузка, скорее всего, потребует максимальную степень ограничения в течение трех и более месяцев. Ходить без полной нагрузки хотя бы одной ноги практически невозможно. Следует учитывать и состояние позвоночника и верхних конечностей.

Упражнения с амплитудой движения и на растягивание:
а - с согнутыми коле нями; б - с выпрямленными коленями;
в - одной ногой; г - двумя ногами;
д, е - стоя; ж - на коленях

Пациенты , которые не могут или не должны нагружать верхние конечности, не смогут передвигаться, помогая себе руками, подниматься со стула, пользоваться костылями или ходунками при ходьбе. Вместо того, чтобы полностью разгрузить конечность, целесообразнее ограничить нагрузку, что содействует процессу реабилитации и, как ни странно, разгружает поврежденную конечность в большей степени, чем строгий запрет нагрузки весом. Рекомендации по дозированию нагрузки должны иметь конкретные указания по допустимому весу.

Реабилитация пострадавшего , перенесшего ампутацию конечности, начинается по возможности еще до ампутации и включает тренировочные упражнения и всестороннее обсуждение вопросов, связанных с предстоящим протезированием. Больной с ампутированной конечностью должен начать передвигаться как можно раньше, так как незамедлительное использование протеза после операции дает сокращение периода окончательной подгонки протеза и адаптации культи.

После подколенной или более дистальной ампутации желательно наложить гипсовую повязку, которая в ряде случаев может быть приспособлена для нагрузки культи весом, если позволяет состояние раны. Контроль отеков обеспечивается за счет эластичных изделий и возвышенного положения конечности в кровати. На окончательную адаптацию фактически должно уйти несколько недель, но не месяцев.

Повреждения конечностей наблюдаются в большинстве случаев несчастных случаев на производстве.

При этом возможны:

1) переломы костей – полное или частичное нарушение целостности кости, вызванное действием внешней силы;

2) вывихи в суставах – смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга;

3) растяжения и разрывы связок.

Переломы костей конечностей происходят (слайды 4.5.27, 4.5.28):

от прямой травмы (приложение силы, действующей по типу сдвига – удар каким-либо твердым предметом по поверхности кости или ушиб об него);

от непрямой травмы (действующей по типу сгибания или скручивания – например, при падении с упором кистью о почву или вытянутую руку и т.п.);

от комбинированной травмы (падению или ушибу часто предшествует вынужденное положение конечности).

Наиболее часто происходят переломы костей предплечья, которые составляют более четверти всех переломов опорно-двигательного аппарата.

Второе место по частоте встречаемости занимают переломы костей голени.

Все переломы делятся на 2 группы: открытые изакрытые .

! Наиболее опасны открытыепереломы, характеризующиеся наличием раны (костные отломки через повреждённые мягкие ткани сообщаются с внешней средой), наружным кровотечением, микробным загрязнением.

Закрытые переломы сопровождаются внутренним кровотечением.

Общие характерные признаки переломов конечностей:

значительная припухлость, обусловленная кровоизлиянием в подкожную клетчатку, или кровоподтеки (закрытые переломы);

возможно наличие раны с торчащими отломками костей в области перелома (открытые переломы) и наружное кровотечение;

резкая, но ограниченная болезненность (местные болевые точки, соответствующие линии перелома, обычно выявляемые при аккуратном ощупывании конечности);

наличие неровностей, костных выступов и деформация конечности (чаще всего наблюдается укорочение всей поврежденной конечности);

патологическая подвижность кости в области перелома и крепитация (хруст) костных отломков;

нарушение функции конечности:

– активные движения в суставах резко ограничены (при переломах костей предплечья и голени, шейки бедра) или отсутствуют (при переломах плечевой и бедренной костей);

– пассивные движения в суставах затруднены и болезненны.

Отсутствие пульсации, похолодание и побледнение конечности ниже места повреждения указывают на повреждение крупных кровеносных сосудов.

Нарушение чувствительности, наряду с отсутствием активных движений, может свидетельствовать о повреждении нервных стволов.

! Определять подвижность и хруст (крепитацию) отломков при подозрении на перелом недопустимо, так как можно легко вызвать их смещение, что изменит характер перелома в сторону значительного осложнения.

Наиболее часто происходят вывихи суставов верхних конечностей. При этом, как правило, имеет место непрямое воздействие травмирующей силы. Например, вывихи плечевого сустава происходят при падении набок с заведенной за спину рукой, при падении назад или вперед на вытянутую руку, а локтевого сустава – при падении на согнутый сустав или на вытянутую руку, переразогнутую в локтевом суставе (слайд 4.5.29).

Характерные признаки вывиха:

вынужденное положение конечности, характерное для каждого вида вывиха (например, травмированная рука находится в пассивном состоянии, относительно согнута и обычно поддерживается здоровой рукой);

резкая, разлитая боль в области сустава, усиливающаяся при пассивных движениях и пальпации (ощупывании);

деформация сустава (в зависимости от локализации травмы) в виде: западения в области сустава с запустением суставной впадины и наличием неестественных выступов и ямок вблизи от нее (плечевой сустав); сглаженности сгиба, иногда некоторого выпячивания в нем (локтевой сустав); резкого выстояния края кости (коленный сустав);

изменение длины конечности (чаще отмечается укорочение, реже – удлинение ее);

неестественное положение поврежденной конечности (направление оси периферической части конечности центральным концом не к суставу, а мимо него – конечность представляется не прямой, а как бы согнутой под углом);

нарушение функций сустава и конечности:

– активные движения в суставе отсутствуют;

– пассивные движения резко ограничены и болезненны;

– имеет место симптом пружинистой подвижности – самостоятельное возвращение сустава на исходное место после попытки произвести в нем пассивные движения;

– функция конечности резко ограничена или полностью нарушена – невозможно захватить и удержать предметы или опираться на ногу.

Признаки вывихов выявляются лишь при тщательном сравнительном осмотре обеих конечностей.

Для растяжения и разрыва связок коленного, голеностопного, локтевого и лучезапястного суставов характерны:

локальная боль в поврежденном суставе, усиливающаяся при движении;

отек мягких тканей сустава (разлитая припухлость);

гематома или кровоподтек в области сустава, которая может носить распространенный характер;

ограничение или нарушение функции (невозможность опираться на конечность) поврежденной конечности.

Учитывая то, что травмы конечностей имеют похожие признаки (боль, нарушение функции конечности, отек тканей травмированного участка, кровоподтек и др .) представляется затруднительным правильно распознать проблему на месте происшествия. Только в условиях медицинского учреждения возможно точно определить вид травмы. Поэтому присутствие у пострадавшего комплекса перечисленных признаков является сигналом для немедленного обращения в медицинское учреждение.

Ожоги возникают в результате воздействия: высоких температур – пламени, пара горячих жидкостей и предметов (термические); кислот, щелочей, электролита и др. (химические); электрического тока (электроожоги); ионизирующего излучения, кварца, солнца (лучевые).

Тяжесть поражения зависит от: глубины (степени) ожога; площади ожога; локализации; сопутствующих ожогов дыхательных путей; сопутствующих отравлений угарным газом; сопутствующих механических повреждений.

Степени ожога:

I степень – поверхностный ожог.

Характеризуется повреждением поверхностных слоев кожи (эпидермиса): покраснением, умеренной отечностью поверхности кожи и ее болезненностью.

II степень – поверхностный ожог.

Характеризуется повреждением поверхностных и частично глубоких слоев кожи (эпидермиса и дермы): значительным отеком и образованием пузырей, наполненных желтоватой жидкостью (серозной) и выраженной болезненностью.

III степень характеризуется поражением всех слоёв кожи, включая сосудистые сплетения, омертвение ее – образование струпа.

III а – поверхностный ожог. Характеризуется выраженным отеком, содержимое пузыря желеобразное; на месте разрушенных пузырей образуется светло-коричневый струп.

IIIб – глубокий ожог. Характеризуется геморрагическим (с примесями крови) содержимым пузырей, коричневым или серо-бурым струпом, отсутствием болевой чувствительности пораженной поверхности.

IV степень – глубокий ожог. Характеризуется полным разрушением кожи, мышц и сухожилий. Образуется плотный ожоговый струп темно-коричневого цвета и участки обугливания.

Если площадь ожога более 10-12% (при поверхностном ожоге), а при глубоком ожоге – более 5-10%, то возникает так называемая ожоговая болезнь (патологическое состояние организма в ответ на ожог),характеризующаяся:

нарушением функции почек, вплоть до прекращения выработки мочи;

интоксикацией – отравлением организма продуктами распада (высокая температура тела 38-40°С, учащенное сердцебиение и дыхание, анемия);

развитием инфекции как на пораженном участке тела, так и организма в целом (циркуляция микроорганизмов в крови).

При обширных ожогах – более 20% поверхности тела (даже поверхностных) и при всех глубоких ожогах – более10% , но локализующихся на голове, развивается тяжелое состояние –ожоговый шок (через 5-6 часов после травмы).

Ожоги дыхательных путей (ингаляционные ожоги) обычно происходят в результате воздействия высоких температур, дыма, пара или вредных газов.

Предположение об ингаляционном ожоге должно возникать, если пострадавший от термического ожога находится в закрытом пространстве (например, в небольшом помещении).

Признаками поражения дыхательных путей являются: ожоги кожи лица или шеи; опаленные волосы ресницы, брови; копоть в области носа; осиплость голоса; одышка.

Ожоги глаз – один из самых тяжелых видов поражения глаз. Встречаются термические и химические ожоги.

По тяжести, глубине и площади поражения ожоги глаз, как и ожоги кожи, делят на 4 степени, определить которые сразу после травмы очень трудно. В первые часы и сутки после поражения ожог может выглядеть легким, а через 2-5 суток могут появиться тяжелые необратимые изменения тканей, особенно роговицы, вплоть до гибели глаза.

По локализации различают ожоги век, коньюктивы (слизистая оболочка глаза) и роговицы.

Общие признаки ожога: боль в глазу, спазм век, покраснение, отек кожи век и коньюктивы, светобоязнь, снижение зрения.

Признаки тяжести поражения при термических ожогах глаз:

1 степень (легкая). Поверхностное поражение эпителия тканей глаза в виде покраснения и небольшого отека кожи век и коньюктивы.

Эти повреждения проходят бесследно.

2 степень (средней тяжести). На коже век образуютсяпузыри; коньюктива резко отекает, и на ее поверхности образуются беловатые, легкоснимаемые пленки от поверхностного некроза; роговица мутнеет практически вся.

3 степень (тяжелая). Кожа век покрывается темным, желтоватым струпом; коньюктива подвергается глубокому некрозу; роговица имеет глубокое некротическое поражение, поверхность ее сухая, серовато-белого цвета (вид матового стекла).

4 степень (особо тяжелая). Глубоким некрозом поражены вся толща кожи, коньюктивы, мышц, хряща века, склеры, роговицы. Струп некроза имеет белый фарфоровый цвет. По площади поражения – более половины поверхности тканей.

Тяжесть повреждения химическими ожогами зависит от количества и концентрации вызвавшего ожог вещества.

Признаки повреждения:

При ожоге серной кислотой коньюктива (слизистая оболочка глаза) покрывается темным; азотной кислотой – грязно-желтым; соляной – белым струпом. Ожоги щелочами вызывают более глубокий некроз, струп при этом не образуется.

Боевые травмы конечностей составляют наиболее многочисленную группу среди санитарных потерь – от 62 до 75%. Во время Великой Отечественной войны ранения верхних конечностей встречались несколько чаще, чем нижних, в современных локальных войнах преобладают ранения нижних конечностей. Повреждения зависят от положения военнослужащего в момент ранения и вида применяемого оружия. Около половины боевых травм конечностей сочетается с повреждением других областей. Повреждения крупных сосудов при огнестрельных переломах наблюдаются у 2,5–10% раненых, а нервов – у 3–5%, что значительно осложняет посттравматический период.

Классификация травм конечностей

Травмы конечностей могут быть изолированными, множественными, сочетанными и комбинированными.

Изолированная травма – повреждение одного сегмента опорно-двигательного аппарата.

Множественная травма – ряд однотипных повреждений конечностей, т. е. одновременные переломы в двух и более сегментах опорно-двигательного аппарата.

Сочетанная травма – повреждение опорно-двигательного аппарата и одной или нескольких анатомических областей.

Комбинированная травма – повреждение конечностей, возникающее от воздействия механических и одного и более немеханических факторов – термических, химических, радиационных.

По виду поврежденных тканей травмы конечностей подразделяют на две примерно равные по численности группы:

1. с повреждением только мягких тканей

2. с повреждением костей и суставов.

К первой группе относятся раны мягких тканей, травматическая отслойка кожи, ушибы, растяжения, разрывы, раздавливание или размозжение мягких тканей. В этой группе отдельно следует выделять травмы магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов. Переломы костей, как правило, сопровождаются повреждением мягких тканей, а травмы суставов могут быть с повреждением костей или без их повреждения.

Травмы конечностей по виду травмирующего агента бывают огнестрельные и неогнестрельные.

В свою очередь огнестрельные повреждения подразделяют:

1. по виду ранящего снаряда

Пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные), осколочные (крупноосколочные, мелкоосколочные),

Осколочно-взрывные (в том числе минно-взрывные)

Взрывчатые

Прочие (дробь, стреловидные элементы, шарики);

2. по характеру ранения

Сквозные

Касательные

3. по направлению действия ранящих снарядов

Во фронтальной

Сагиттальной

Горизонтальной плоскостях

4. по локализации ранения

Предплечье,

Бедро, голень, кисть, таз, стопа (верхняя треть, средняя треть, нижняя треть);

5. по тяжести ранения

Ограниченные повреждения

Обширные повреждения

Разрушения сегмента конечности

Отрыв сегмента конечности;

6. по виду перелома

Неполные (дырчатые, краевые, желобоватые)

Полные (поперечные, продольные, косые)

Крупнооскольчатые

Мелкооскольчатые с первичным дефектом

Открытые неогнестрельные переломы по времени и механизму возникновения раны подразделяют на:

1. первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно под воздействием одной и той же внешней силы;

2. вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне первоначально закрытого перелома.

Закрытые повреждения опорно-двигательной системы на войне по механизму возникновения и характеру патологических изменений могут быть аналогичны повреждениям мирного времени. Однако при подрывах боевой техники, когда действие поражающего фактора минно-взрывных боеприпасов осуществляется опосредованно через броневую защиту, могут возникать тяжелые множественные закрытые повреждения.

Огнестрельные переломы конечностей

Переломы костей конечностей, как закрытые, так и открытые, лечат по общим принципам, однако наличие огнестрельной раны при открытых переломах, большая тяжесть повреждения, серьезные осложнения (кровотечение, шок, нагноительные процессы) требуют проведения специальных лечебных мероприятий при оказании помощи раненым.

Огнестрельные переломы подразделяются на неполные и полные.К неполным переломам относятся дырчатые переломы, когда пуля или осколок, проходя через кость, не нарушает ее непрерывности, а также желобоватые, или бороздчатые, переломы, возникающие при ударе пули или осколка по касательной к поверхности кости.

Различают следующие виды полных огнестрельных переломов:

1. мотыльковые, обычно возникающие при ударе осколка или пули перпендикулярно к поверхности диафиза кости, когда от центра перелома, т. е. от раневого канала, во все стороны расходятся трещины, образующие два основных боковых отломка треугольной или трапециевидной формы;

2. косые и поперечные, которые чаще образуются при ударе в кость ранящего снаряда, утратившего значительную часть кинетической энергии;

3. мношоскольчатые (крупно- или мелкооскольчатые), локализующиеся во всех отделах кости в зависимости от воздействия ранящего снаряда.

При огнестрельном переломе в месте прохождения ранящего снаряда может быть дефект кости, но чаще возникает оскольчатый перелом. При этом наблюдается два вида осколков: свободные и связанные с мягкими тканями. Свободные костные осколки, лишенные связи с мягкими тканями и, следовательно, лишенные кровоснабжения, омертвевают. Их иногда называют некростами. Осколки, связанные с мягкими тканями, кровоснабжаются и продолжают жить.

В отломках кости намечаются различные зоны поражения, определяемые, в частности, по состоянию костного мозга:

1. зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга – костный мозг полностью имбибирован излившейся кровью;

2. зона сливных кровоизлияний – в костном мозге выявляются обширные ситцеобразные кровоизлияния, соединяющиеся друг с другом, но в прмежутках между ними находится функционирующий костный мозг;

3. зона точечных кровоизлияний – на фоне функционирующего костного мозга образуются отдельные небольшие кровоизлияния;

4. зона отдельных жировых некрозов – в результате сотрясения отдельные жировые клетки лопаются и сливаются друг с другом.

Зона поражения отломка кости (по состоянию костного мозга) может распространяться дистально до 7,0 см. Ранения снарядами с большой скоростью, обладающими значительной кинетической энергией, увеличивают зоны поражения тканей в результате усиления бокового удара. В связи с этим могут наблюдаться поражения сосудов и даже переломы костей, расположенных вне зоны раневого канала, когда ранящий снаряд прошел рядом с ними.

Огнестрельные переломы часто осложняются наружным или внутренним кровотечением, шоком, жировой эмболией.

Правильная и своевременная диагностика огнестрельных переломов определяет рациональную сортировку раненых, оказание медицинской помощи и лечение.

Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято выделять следующие абсолютные признаки:

1. наличие костных отломков в ране;

2. ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности;

1. патологическую подвижность на протяжении диафиза;

2. костную крепитацию;

3. укорочение или деформацию конечности;

4. нарушение целостности кости, определяемое рентгенологически.

Относительные признаки огнестрельных переломов – нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Диагноз огнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, осколочно-взрывное), характер ранения (сквозное, слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.), локализацию, сопутствующие повреждения мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения (общие и местные).

Клиника и диагностика повреждений длинных трубчатых костей, магистральных сосудов и нервов

Клиника всех видов переломов (открытых и закрытых) характеризуется рядом общих изменений со стороны деятельности органов и систем, местными проявлениями перелома, а также осложнениями (кровопотеря, травматический шок и др.).

Диагноз перелома определяют на основании анамнеза и постоянных признаков: боль, припухлость, кровоизлияние, укорочение или деформация, ненормальная подвижность, крепитация, нарушение функции конечности.

Правильно собранный анамнез позволяет установить механизм, а иногда и характер перелома. Известно, что некоторые переломы имеют типичный механизм. Например, перелом лучевой кости в типичном месте происходит при падении на вытянутую руку, компрессионный перелом тела позвонка – при падении с высоты на ноги, ягодичную область с одномоментным сгибанием позвоночника. Механизм, когда перелом возник на месте приложения силы, называют прямым, вдали от места воздействия травмирующей силы – непрямым.

В зависимости от характера воздействия внешней силы различают переломы от сгибания, сжатия, сдвига и скручивания.

При переломах от сгибания на выпуклой стороне происходит поперечный перелом, а на вогнутой образуется треугольный осколок.

В результате сжатия возникают компрессионные переломы (тело позвонка, пяточная кость, мыщелки большеберцовой и бедренной костей).

Перелом от сдвига наступает в результате действия двух параллельных противоположно направленных сил. Скручивание кости по оси приводит к образованию винтообразного перелома.

Различают поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые и раздробленные переломы костей. При неполных повреждениях длинных трубчатых костей бывают трещины, надломы, краевые и дырчатые переломы.

Переломы могут локализоваться в нижней, средней или верхней третях трубчатых костей, а также проникать в сустав. Нарушение целостности кости часто сопровождается смещением отломков. Различают четыре вида смещения: по ширине, по длине, по оси (под углом), по периферии (ротация). Редко наблюдается только один вид смещения, в большинстве случаев они бывают в виде различных комбинаций.

Боль – один из постоянных симптомов перелома. Это особенно важно, если имеется локализованная болезненность. Ее проверяют ощупыванием места перелома и нагрузкой по оси кости, одним пальцем вдали от предполагаемого перелома и, постепенно приближаясь к нему, начинают исследовать область перелома. Максимальная болезненность всегда строго локализована и, как правило, соответствует области перелома.

Припухлость возникает на месте перелома, а при тяжелых повреждениях распространяется и на соседние участки конечности.

Кровоизлияние – один из постоянных признаков перелома, особенно костей, прикрытых небольшим слоем мягких тканей.

Деформация наблюдается при полных переломах и обусловлена смещением отломков.

Ненормальную подвижность, так же, как и крепитацию, специально не проверяют, так как они сопровождаются значительным болевым синдромом. Однако при наложении или снятии шины патологическая подвижность при диафизных переломах обычно определяется достаточно отчетливо.

На основании осмотра раны можно сделать вывод о наличии открытого перелома (огнестрельного и неогнестрельного), при ранениях области суставов наличие костных осколков, покрытых суставным хрящом, дает возможность сделать заключение о внутрисуставном переломе.

Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить клинический диагноз перелома, уточнить его локализацию и характер, наличие осколков, инородных тел и характер смещения отломков. Этот метод дает возможность контролировать процесс заживления перелома и установить срок окончательного излечения.

Чтобы получить рентгеновский снимок, дающий необходимую информацию, нужно соблюдать следующие условия:

1. поврежденная область должна находиться в центре снимка, в противном случае, помимо нечеткого изображения, может получиться неполный захват зоны повреждения

2. при повреждениях снимок необходимо делать с захватом близлежащего сустава

3. если поврежден двухсторонний сегмент, снимок надо делать с захватом двух суставов, так как нередко перелом может сопровождаться вывихом или подвывихом

4. снимки всех костей и суставов должны производиться обязательно в двух проекциях

5. при некоторых заболеваниях и повреждениях снимки должны быть сделаны симметрично больной и здоровой сторон

6. по снимкам неудовлетворительного качества или в одной проекции не следует делать заключение о характере повреждения.

Использование современных видов огнестрельного оружия предполагает утяжеление ранений и увеличение частоты повреждения сосудов и нервов.

Частота повреждения сосудов в военное время довольно значительная: во время боев на о. Хонсю в 1 % случаев, во время ВОВ – от 0,9% до 2,4%, в Индокитае во французской армии – 2,6%, во Вьетнаме в американской армии 2,5%, в Афганистане в Советской Армии – в 3%.

Изолированные огнестрельные ранения сосудов наблюдались у 24% раненных в войне в Афганистане, у остальных они сопровождались повреждением длинных трубчатых костей (47%), магистральных вен (42%) и нервов (45%).

Ранения сонной артерии составляли 4% случаев, подключичной – 63, подмышечной – 3,3, плечевой – 18,5, артерий предплечья – 8,9, подвздошной – 2, бедренной – 27,8, подкожной – 12,5, артерий голени – в 20%. Преобладали рЯкения сосудов конечностей (верхней конечности – 33,3%, нижней – 50,3%).

Для практической работы может быть использована упрощенная классификация (табл. 6). Повреждения сосудов могут быть открытыми и закрытыми.

По виду повреждения различают:

1. ранения артерий

2. ранения вен

3. ранения артерий и вен.

По характеру повреждения сосудов различают:

1. полные поперечные разрывы

2. неполные разрывы

3. боковые и сквозные ранения

4. касательные ранения без повреждения интимы

5. ушибы сосудов.

По течению повреждения сосудов делят на неосложненные и осложненные.

Осложнения могут быть связаны со следующими факторами:

1. кровопотеря;

2. образование напряженной гематомы

3. тромбоз магистрального ствола сосуда

4. острая артериальная недостаточность

5. комбинация нескольких осложнений

Диагностика повреждения крупных сосудов основана на клинических данных: артериальное кровотечение, гематома, отсутствие пульсации сосуда на периферии, понижение температуры кожи, изменение ее окраски и чувствительности, нарушение активных движений в суставах дистальнее места повреждения. Ранения сосудов характеризуются наличием раневого канала, которого нет при закрытом повреждении.

Таблица 6. Классификация повреждений магистральных сосудов (по П. Г. Брюсову, Э. Л. Нечаеву, 1996)

Классификационный признак	Открытое (ранение)	Закрытое
Механизм повреждения	Раны огнестрельные (пулевые, минновзрывные, осколочные), колото-резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, укушенные	Удар, сдавление, растяжение
Анатомические изменения в сосуде	Касательное ранение без повреждений интимы, боковое ранение, сквозное ранение, неполный поперечный перерыв, полный перерыв, контузия	Ушиб, разрыв отдельных слоев сосуда, полный разрыв сосуда, неполный разрыв сосуда, размозжение слоев, сдавление, отрыв коллатеральной ветви, прокол сосуда костным отломком, спазм, контузия
Количество повреждений в анатомической области	Изолированные повреждения сосуда (артерии или вены), сочетанные повреждения артерии вместе с веной, костью, нервом
Клинические проявления	Без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы, с первичным кровотечением, с образованием пульсирующей гематомы
Степень ишемии тканей конечности	Компенсированная (I), некомпенсированная (II), необратимая (III), некроз конечности (IV)
Последствия повреждений сосуда	Травматическая артериальная или артериовенозная аневризма (артериовенозный свищ), болезнь перевязанного сосуда, ишемическая контрактура

В общей структуре боевых сосудистых травм открытые повреждения составляют до 95%, закрытые – не более 5%. Вместе с тем в условиях современного боя частота закрытых травм возрастает. Выраженность изменений в стенке сосудов зависит от скорости полета ранящего снаряда: чем она выше, тем больше диаметр временной пульсирующей полости и продолжительнее ее существование. Даже если пуля проходит рядом с магистральным сосудом, в нем происходят непрямые (контузионные) повреждения в результате разрыва внутренней и средней оболочек. При прямом повреждении сосудов ранящий снаряд не только рассекает его стенку, но и создает зону первичного некроза значительных размеров. Ранения сосудов сопровождаются также интрамуральными и внутритканевыми гематомами. При широких тканевых отверстиях кожи и мягких тканей кровотечение бывает более значительным, чем при узких раневых ходах, когда изливающаяся в ткани кровь сдавливает сосуд и способствует остановке кровотечения.

При полных перерывах сосуда концы его сокращаются, внутренняя оболочка вворачивается внутрь, возникает тромбоз и происходит спонтанная остановка кровотечения. Этому способствует и наступающий после травмы спазм сосуда, особенно в артериях мышечного типа (плечевая, лучевая, берцовая). При ранении артерий с преобладанием в средней оболочке эластических волокон (сонная, берцовая, подвздошная) спонтанный гемостаз наступает реже. Не может сокращаться сосуд и при передних разрывах, что ведет к продолжительному кровотечению. Остановке кровотечения способствуют образование гематомы, падение артериального давления, повышение свертываемости крови. В связи с этим при доставке раненого в лечебное учреждение кровотечения из раны может не быть, что при неопытности врача приводит к просмотру ранения магистрального сосуда.

Наряду с артериальными и венозными сосудами могут повреждаться нервы. Наиболее часто травмируются лучевой, локтевой, срединный и седалищный нервы.

Начиная с XX в., огнестрельные ранения нервных стволов конечностей начинают встречаться чаще, чем в прошлые войны. В первую мировую войну, по немецкой статистике, поражения нервных стволов составили 1,5–4% всех ранений, по американским данным – 2%, по французским – 1,2%. Во время боевых действий у озера Хасан эти ранения составили 3% всех ранений. Повреждения периферических нервов при огнестрельных переломах костей конечностей встречается у 15–20% пострадавших. Закрытые повреждения нервов в условиях боевых действий встречаются реже (1,6% случаев по материалам Великой Отечественной войны). Как при ранениях, так и при закрытых повреждениях может произойти частичное или полное нарушение непрерывности (цельности) нервных стволов.

В структуре санитарных потерь с применением обычного оружия ранения периферических нервов и нервных.сплетений составляют 9,6%. Закрытые повреждения нервов наблюдаются при ушибах и сдавлениях мягких тканей, переломах костей, вывихах и растяжениях. Огнестрельные ранения нервов у 75% пострадавших наносятся пулями и в 25% наблюдений – осколками. Среди нервных сплетений наиболее часто повреждается плечевое (85–90%). Среди ранений нервных стволов конечностей незначительно преобладают повреждения нервов на верхних конечностях (52–55%), причем наиболее часто повреждается локтевой нерв (17–20%), на нижних конечностях чаще травмируется малоберцовый нерв.

Классификация повреждений нервов.

Повреждения периферических нервов могут возникать как при открытых (чаще), так и призакрытых повреждениях. Открытые повреждения – резаные, рваные, рубленые, огнестрельные раны. Как при ранениях, так и при ушибах возможно частичное или полное нарушение непрерывности или цельности нервных стволов.

Морфологические изменения в нервах после их повреждения следующие:

1. полный анатомический перерыв (нейротмезис);

2. частичный перерыв (аксонотмезис);

3. ушиб нерва (нейроапраксия).

При полном анатомическом перерыве концы нервного ствола расходятся на некоторое расстояние и смещаются в боковых направлениях. На проксимальном конце нерва позже, как правило, образуется неврома. В периферическом отрезке пучки нервных волокон повреждаются, а конец нерва превращается в рубец.

При частичном анатомическом перерыве происходит разрыв части нервного ствола. В области разрыва образуются неврома, рубцы.

При ушибе в нервном стволе большая часть соединительнотканных оболочек сохраняется, происходит кровоизлияние в них, надрывы. Образуются внутрипучковые и внутриствольные невромы. Нервный ствол на уровне ушиба обычно утолщенный, неровный и плотный.

Таким образом, при травме нарушается основная структура нерва, прежде всего за счет образования рубцовой ткани в оболочках и нервном стволе различной величины и расположения.

При полном анатомическом перерыве нервного ствола проводимость нерва нарушается полностью, а при частичном анатомическом перерыве могут сохраняться движения части мышц или чувствительность в соответствующих зонах.

Плечевое сплетение.

Повреждение всего плечевого сплетения вызывает вялый атрофический паралич и анестезию верхней конечности с утратой рефлексов. При высоких повреждениях присоединяются поражение лопаточных мышц и симптом Горнера.

Повреждение CV-CVI корешков, или первичного верхнего пучка сплетения ведет к выпадению функции подкрыльцового, кожно-мышечного и лишь частично лучевого нервов (паралич Дюшенна-Эрба). При корешковом или очень высоком поражении верхнего пучка присоединяется выпадение функции лопаточных мышц. Паралич Дюшенна-Эрба характеризуется поражением проксимального отдела верхней конечности при сохранности функции кисти и пальцев. В этих случаях возникают нарушения чувствительности по корешковому типу (СV-CVI) на наружной поверхности плеча и предплечья.

Повреждение CVIII-ThVII корешков, или первичного нижнего пучка сплетения, сопровождается полным выпадением функции локтевого, внутреннего кожного нервов плеча и предплечья и частичным поражением срединного нерва, его нижней ножки (паралич Дежерина-Клюмпке). В результате возникает дистальный паралич с атрофией мелких мышц и сгибателей пальцев и кисти. Чувствительность нарушается по корешковому типу (CVIII-ThII) на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча.

Огнестрельные ранения с повреждением всех стволов плечевого сплетения встречаются редко, клиническая картина определяется полным параличом верхней конечности.

Подкрыльцовый нерв.

При повреждении подкрыльцового нерва наблюдается атрофия дельтовидной мышцы, невозможно поднятие плеча во фронтальной плоскости до горизонтальной линии и нарушена чувствительность кожи по наружной поверхности плеча.

Кожно-мышечный нерв.

При повреждении кожно-мышечного нерва возникает атрофия двуглавой мышцы плеча, угасает сгибательно-локтевой рефлекс и значительно ослабляется сгибание предплечья (оно невозможно в положении пронации). Наблюдаются расстройства чувствительности по наружной (радиальной) поверхности предплечья.

Лучевой нерв.

Лучевой нерв чаще повреждается при переломе плечевой кости в средней трети и при неправильном наложении жгута. В результате выпадения функции мышц преимущественно разгибательной поверхности предплечья возникает типичная «падающая» или «свисающая» кисть. Невозможны активное разгибание кисти и основных фаланг пальцев, отведение большого пальца, супинация кисти. Чувствительность на разгибательной поверхности предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка отсутствует, но иногда не полностью в силу большой анатомической изменчивости зоны иннервации и ее «перекрытия» соседними нервами.

Срединный нерв.

При повреждении срединного нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья выпадает функция мышц, преимущественно сгибательной поверхности предплечья и области возвышения 1-го пальца. Нарушается сгибание кисти, которая несколько отклоняется в локтевую сторону, затрудняется пронация. Способность к противопоставлению 1-го пальца и его сгибанию отсутствует. Сгибание двух последних фаланг 2-го пальца невозможно, 3-го – ограничено. При сжатии кисти в кулак 1-й, 2-й и отчасти 3-й пальцы не сгибаются. Расстройства чувствительности наиболее резко выражены на концевых фалангах 2-го и отчасти 3-го пальцев. Наблюдаются трофические расстройства кожи кисти, изъязвления, в первую очередь на концевых фалангах. При повреждении срединного нерва, особенно частичном, пострадавший испытывает интенсивные боли, нередко принимающие характер каузалгических.

Кисть напоминает «обезьянью», т. е. 1-й палец не противостоит, а находится в одной плоскости с остальными пальцами.

Локтевой нерв.

Повреждение локтевого нерва на всех уровнях сопровождается параличом мелких мышц кисти. При повреждениях нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья страдают, кроме того, локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя 4-го и 5-го пальцев.

Основные фаланги пальцев, особенно 5-я и 6-я, устанавливаются в положении разгибания, а концевые и средние полусогнуты («когтеобразная кисть»). Разведение и приведение пальцев нарушены. Приведение 1-го пальца невозможно (паралич приводящей мышцы). Типичны расстройства чувствительности, наиболее выраженные по локтевому краю кисти и на 5-м пальце.

Седалищный нерв.

Лишь очень высокое повреждение седалищного нерва (выше ягодичной складки), кроме выпадения функций большеберцового и малоберцового нервов, обуславливает нарушение функции мышц на бедре – невозможно сгибание голени.

Малоберцовый нерв.

При повреждении малоберцового нерва стопа свисает, походка становится весьма типичной: раненый, чтобы не задевать пол носком, вынужден высоко поднимать ногу. Расстроена чувствительность на передненаружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы, за исключением ее внутреннего и наружного краев. Раненый не может опираться на пятку, невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев.

Большеберцовый нерв.

При повреждениях большеберцового нерва на уровне бедра сгибание стопы и пальцев невозможно вследствие паралича мышц стопы. Раненый не может опираться на носок. Нарушена чувствительность по задненаружной поверхности голени, наружному краю стопы и на всей поверхности подошвы. Боли отличаются особой интенсивностью.

Повреждение магистральной артерии сопровождается развитием ишемии различной выраженности. Нарушение кровоснабжения приводит к дезорганизации перфузии тканей и обменных процессов. В условиях накопления недоокисленных продуктов, обмена прогрессируют нарушения микроциркуляции, сопровождающиеся выключением из кровообращения отдельных мышечных групп. Сохранение тканевой гипоксии вызывает повреждение тканевых структур, активизирует лизосомальные ферменты и ферменты протеолиза, приводит к накоплению в крови биологически активных веществ.

Именно продолжительностью ишемии тканей конечности обусловлен критический период после ранения, составляющий 6–8 ч, который определен как оптимальный для выполнения восстановительных операций. Утверждения об «ишемическом» пределе времени имеют достоверные гистологические обоснования. Операции позднего периода (12–24 ч) можно выполнять только при относительной или локальной ишемии, в то время как при абсолютной ишемии, развивающейся при полном прекращении кровоснабжения конечности, восстановление магистрального кровотока ведет к развитию тяжелого ишемического синдрома.

При выборе тактики хирургического лечения повреждений артерий оценка жизнеспособности ишемизированных тканей обязательна. Для практической хирургии этим требованиям отвечает метод клинической оценки тяжести ишемии в тканях повреждений конечности по В. А. Корнилову (1986), представленной в табл.7.

Таблица 7. Клиническая оценка тяжести ишемии

Степень ишемии	Определение ишемии	Главный клинический признак	Хирургическая тактика
I	Компенсированная	Похолодание, парестезии, онемение; сохранены активные движения и болевая чувствительность	Перевязка сосуда безопасна, временное шунтирование не показано
II	Некомпенсированная	Утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности; сохранены пассивные движения	Необходимо срочное восстановление сосуда или его временное шунтирование
III	Необратимая	Утрата пассивных движений, трупное окоченение мышц	Восстановление сосуда противопоказано. Необходима ампутация
IV	Некроз конечности	Признаки влажной или сухой гангрены	Ампутация

Практическое значение для прогнозирования динамики ишемических расстройств имеет деление всех артерий в зависимости от уровня их повреждения на три группы, что было принято во время Великой Отечественной войны и определяло возможность их перевязки.

1-я группа (перевязка безопасна):

1. общая сонная артерия и ее ветви;

2. внутренняя подвздошная;

3. глубокая артерия плеча;

4. лучевая и локтевая;

5. задняя и передняя большеберцовые.

2-я группа (перевязка относительно безопасна):

1. подключичная;

2. позвоночная;

3. бедренная ниже отхождения глубокой артерии бедра;

4. плечевая ниже отхождения глубокой артерии плеча.

3-я группа (перевязка крайне опасна):

1. общая сонная;

2. внутренняя сонная;

3. подмышечная;

4. плечевая выше отхождения глубокой артерии плеча;

5. общая подвздошная;

6. наружная подвздошная;

7. общая бедренная выше отхождения глубокой артерии бедра;

8. подколенная.

Ишемию делят на абсолютную, характеризующуюся полным прекращением кровотока, и относительную, при которой уменьшено количество поступающей к мышцам крови. Абсолютная ишемия наблюдается при ранении сравнительно редко. Однако наложение жгута создает все условия для развития именно такой, наиболее губительной формы ишемии, в связи с чем использование жгута следует ограничивать лишь абсолютными показаниями.

Тяжесть ишемии зависит от калибра артерии и уровня ее повреждения, состояния коллатерального кровообращения, времени после травмы, температуры окружающей среды, общего состояния раненого, наличия шока. При достаточном коллатеральном кровоснабжении и отсутствии шока признаки ишемии могут быть выражены незначительно и будут быстро уменьшаться после консервативного лечения.

Будучи динамическим процессом, ишемия проходит ряд стадий развития: компенсации, декомпенсации и стадию необратимости. Во многом эта динамика зависит от чувствительности различных тканей к недостатку кислорода. Для мышц предел сохранения жизнеспособности составляет при абсолютной ишемии 6 ч, и после этого срока восстановление кровотока в мышцах не имеет смысла. Вместе с тем чувствительность различных мышц к ишемии неодинакова. На нижней конечности в первую очередь страдают передняя группа мышц голени и камбаловидная мышца, на верхней – мышцы передней поверхности плеча и предплечья. Возможно развитие изолированных некрозов отдельных групп мышц, которые иногда долго не диагностируются, в виде изолированного асептического некроза. Наиболее хорошо известен в практической деятельности передний большеберцовый синдром при некрозе мышц передней поверхности голени.

Достаточно типичным проявлением гибели мышечных волокон остается отек тканей, обусловленный в первую очередь нарушением венозного оттока, проницаемости эндотелия сосудов и расстройством микроциркуляции.

Наиболее вероятный исход повреждения магистральной артерии без восстановительной операции на сосуде или при отказе от нее – гангрена конечности.

Наибольшие трудности возникают при закрытых повреждениях сосудов, поэтому любое подозрение на такую травму становится показанием к тщательному обследованию раненого. Несвоевременная диагностика ведет к прогрессированию ишемии и развитию гангрены конечности.

Дополнительными исследованиями, помогающими диагностировать повреждение магистральных артерий, остаются рентгенография поврежденной области тела и ангиография.

Организация медицинской помощи и лечение раненных в конечности на этапах медицинской эвакуации

Первая помощь при ранениях в конечности оказывается чаще в виде само- и взаимопомощи и включает следующие мероприятия:

1. временную остановку кровотечения (тугая давящая повязка на рану при повреждении магистрального сосуда кровоостанавливающий жгут);

2. наложение асептический повязки;

3. введение обезболивающих средств (2% промедол – 2,0 мл из шприц-тюбика);

4. иммобилизацию конечности подручными средствами или путем прибинтовывания руки к туловищу, а ноги – к здоровой конечности, табельными средствами транспортной иммобилизации;

5. дача антибиотиков из индивидуальной аптечки;

6. бережная транспортировка раненого.

Доврачебную помощь оказывают в следующем объеме:

1. контроль и исправление повязок и шин;

2. обездвиживание конечности стандартными шинами (при полноценной иммобилизации импровизированными шинами возможна эвакуация раненых без замены повязок);

3. проверка правильности наложения жгута (учитывают время его наложения), там, где жгут наложен без достаточных оснований, его снимают и заменяют давящей повязкой или используют другие методы остановки кровотечения;

4. введение обезболивающих средств;

5. дача антибиотиков;

6. по показаниям назначают сердечные и дыхательные средства;

7. в холодное время года согревают раненых, обеспечивают питанием и питьем;

8. начинают проводить инфузионную терапию.

При оказании первой врачебной помощи во время сортировки выделяют следующие группы раненых с повреждениями конечностей:

1. I группа – раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям (травматический шок, дыхательная недостаточность, раненые с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями, наложенным жгутом, не остановленным кровотечением);

2. II группа – раненые, нуждающиеся в наложении или улучшении транспортной иммобилизации;

3. III группа – раненые, подлежащие эвакуации без оказания помощи в МПП.

На этом этапе медицинской помощи проводят следующие мероприятия:

1. проверяют правильность наложения жгута, при отсутствии повреждения магистральных сосудов жгут снимают; временной остановки кровотечения достигают с помощью давящей повязки, тугой тампонады, а также наложением зажима на кровоточащий сосуд в ране. При угрозе возможного повторного кровотечения оставляют на конечности незатянутый жгут и соответствующим образом инструктируют пострадавшего и медицинский персонал;

2. контролируют, исправляют или заменяют повязки и транспортные шины;

3. вводят подкожно анальгетики (2 мл 2% промедола или пантопона);

4. обезболивают область перелома введением в гематому 30–40 мл 1% раствора новокаина или путем выполнения проводниковой или футлярной блокады;

5. при значительной кровопотере осуществляют переливание солевых растворов, полиглюкина, реополиглюкина, плазмы и консервированной крови;

6. по показаниям отсекают полностью разрушенную и висящую на кожном лоскуте конечность;

7. раны орошают аэрозолем антибиотиков и в окружающие ткани также вводят раствор антибиотиков.

При оказании квалифицированной хирургической помощи выделяют следующие группы раненых:

1. 1-я группа – нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи в первую очередь (по неотложным показаниям); к ним относят раненых с продолжающимся кровотечением, наложенным кровоостанавливающим жгутом, нарастающими гематомами, отрывами и размозжениями конечностей, анаэробной инфекцией

2. 2-я группа – нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи во вторую очередь: обширные разрушения мягких тканей, при загрязнении ран радиоактивными веществами и заражении стойкими отравляющими веществами;

3. 3-я группа - находящиеся в состоянии шока

4. 4-я группа – легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих со сроком лечения до 7–10 дней

5. 5-я группа – раненые, подлежащие эвакуации (вводят антибиотики, обезболивающие средства, сердечные и дыхательные аналептики, проводят блокады и улучшают транспортную иммобилизацию, шины Дитерихса укрепляют гипсовыми кольцами).

Квалифицированная хирургическая помощь включает следующие основные задачи: спасение жизни раненого, выведение его из состояния шока, предупреждение осложнений, в том числе и гнойных, обеспечение благоприятного течения раневого процесса и заживления раны, а также улучшение иммобилизации конечности.

Предусматриваются три вида мероприятий квалифицированной хирургической помощи.

Первый – неотложные хирургические вмешательства и другие мероприятия, проводимые по жизненным показаниям, невыполнение или отсрочка которых угрожает жизни.

К ним относят:

1. операции, предпринимаемые для остановки кровотечения с наложенным жгутом или продолжающимся наружным кровотечением;

2. комплексную терапию шока, острой анемии, травматического токсикоза;

3. операции по поводу анаэробной инфекции;

4. первичные ампутации: полным или неполным отрывом конечностей.

Второй – мероприятия, отсрочка которых угрожает развитием тяжелых осложнений:

1. операции по поводу огнестрельных ранений и закрытых повреждений крупных кровеносных сосудов, особенно в случаях, сопровождающихся явлениями резкой ишемии конечности, вызванной нарастающей межтканевой гематомой и отеком конечности;

2. первичная хирургическая обработка зараженных отравляющими веществами ран, а также ран, загрязненных землей, с обширным разрушением мягких тканей.

Третий – мероприятия, которые при необходимости могут быть отсрочены, при этом не исключается возможность возникновения осложнений.

На всех этапах медицинской эвакуации важна тактика при использовании жгута, который накладывают по строгим показаниям.

Абсолютным показанием следует считать ранения с повреждением магистральных сосудов выше коленного или локтевого сустава. При ранениях дистальных сегментов конечностей гемостаз может быть достигнут наложением давящей повязки или тампонадой раны. Относительным показанием для наложения жгута считаются разрушения или отрывы дистальных отделов конечности. В обоих случаях жгут применяется с целью профилактики вторичного кровотечения и уменьшения последующей токсемии. Ампутации же следует выполнять, не снимая жгута, выше него, дабы предотвратить так называемый турникетный шок – заброс токсинов выше предполагаемой ампутации конечности с развитием осложнений.

Специализированная медицинская помощь представляет собой высшую форму медицинской помощи пораженным и больным в действующей армии. Ее оказывают травматологи-ортопеды в специализированных лечебных учреждениях с использованием всех необходимых методов диагностики и исследования и видов медицинского оснащения и оборудования.

Для оказания хирургической помощи раненым с переломами костей развертывают госпитали с различным предназначением: специализированные и общехирургические.

По опыту различных войн раненых с переломами костей в зависимости от локализации и характера перелома лечат:

1. в специализированном госпитале – раненных в бедро и смежные крупные суставы;

2. в полевом хирургическом госпитале – раненых с огнестрельными и закрытыми переломами костей голени, плеча, плечевого пояса и переломами предплечья;

3. в госпитале для легкораненых – раненых с огнестрельными и закрытыми переломами малоберцовой кости, одной из костей предплечья при небольшой зоне повреждения мягких тканей, костей кисти и стопы.

Принципы лечения переломов сводятся к следующим мероприятиям: обезболиванию, хирургической обработке раны, репозиции отломков и их обездвиживанию (лечебными шинами, гипсовыми повязками, скелетным вытяжением, погружным или внеочаговым остеосинтезом и др.). В течение всего периода назначают восстановительное лечение.

Репозицией достигают сопоставления отломков сломанной кости с устранением различных смещений. Репозиции подлежат переломы костей со смещением отломков. К ней не прибегают при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков, при вколоченных эпиметафизарных переломах с небольшим смещением (переломы лучевой кости в типичном месте, хирургической шейки плеча, шейки бедра), не нарушающим функцию конечности.

Различают закрытую и открытую (кровавую) репозицию.

При закрытой репозиции обломки вправляют без обнажения места перелома, при открытой оперативным путем выделяют отломки и затем их сопоставляют.

Иммобилизации отломков при переломах достигают гипсовыми повязками, лечебными шинами, скелетным вытяжением, аппаратами для внеочагового остеосинтеза и погружным остеосинтезом.

Каждый из методов применяют по следующим показаниям:

1. переломы без смещения отломков или с незначительным смещением, а также после успешной одномоментной репозиции поперечных и близких к ним переломов (отломки фиксируют гипсовыми повязками)

2. оскольчатые, раздробленные, закрытые и особенно открытые переломы, а также переломы, сопровождающиеся значительным повреждением мягких тканей, ожогом или ранним нагноением, застарелые переломы (применяют внеочаговую фиксацию аппаратами или скелетное вытяжение)

3. поперечные или близкие к ним переломы, косые и винтообразные переломы бедренной, большеберцовой, плечевой и костей предплечья со смещением отломков (фиксируют оперативно металлическими конструкциями).

Иммобилизация гипсовой повязкой чаще применяется для обездвиживания костей при переломах без смещения отломков и после их успешной репозиции. Однако при некоторых переломах костей (раздробленных, оскольчатых, косых и винтообразных) этот метод может сопровождаться вторичным смещением отломков, поэтому он показан при переломах без значительного смещения отломков и после репозиции поперечных или близких к ним переломов костей голени, а также при всех видах переломов плеча и предплечья, костей стопы и кисти.

Противопоказаниями к наложению гипсовой повязки являются:

1. повреждение крупных сосудов, операции перевязки сосудов, невыясненность жизнеспособности конечности

2. инфекционные осложнения (анаэробная инфекция, флегмона, гнойные затеки)

3. обширный глубокий ожог или отморожение

4. гангрена конечности на почве повреждения сосудов

5. значительный отек конечности

6. флебиты и тромбофлебиты всей конечности.

Относительное противопоказание к наложению гипсовой повязки – опасность вторичного кровотечения. Чтобы избежать его, перед наложением гипсовой повязки провизорно накладывают жгут на конечность. Концы его выводят через окна, сделанные в повязке. При первых признаках кровотечения жгут затягивают.

Начальные признаки инфекционного осложнения (высокая температура, сдвиги со стороны периферической крови) не препятствуют применению гипсовой повязки.

Для сохранения гипсовой повязки:

1. осторожно перекладывают раненого на жесткую поверхность

2. конечности придают возвышенное положение, под коленный сустав и голень подкладывают подушки (помимо сохранения повязки это позволит избежать развития отека)

3. обеспечивают условия ее постепенного высыхания.

При наличии первых признаков сдавления сосудов и нервов, а также образования пролежней повязку рассекают.

Скелетное вытяжение применяют при лечении переломов, если из-за особенностей травмы, состояния пострадавшего или опасности осложнений нельзя использовать другой метод лечения. Скелетное вытяжение продолжают в течение ограниченного времени как предварительный метод лечения для обеспечения репозиции отломков и временной их фиксации.

С биологической точки зрения более предпочтительны методы, не наносящие дополнительной травмы тканям, обеспечивающие надежное обездвиживание костных отломков и предупреждающие общие и местные осложнения. Как можно раньше проводят реабилитационные мероприятия, направленные на активизацию пострадавших.

При переломах, осложненных повреждением нервов, прежде всего достигают сопоставления отломков и их прочной фиксации. Фиксацию чаще осуществляют путем металлического остеосинтеза или применением коспрессионнодистракционных аппаратов. При благоприятных условиях накладывают первичный шов. Если условия не позволяют наложить шов, проводят лечение перелома; после заживления раны и сращения перелома приступают к восстановительной операции на нервах.

Первичный шов нерва может быть выполнен при определенных условиях:

1. рана не имеет признаков гнойной инфекции, и после хирургической обработки на нее можно наложить швы;

2. хирург в совершенстве владеет техникой шва нерва;

3. хирургический доступ должен обеспечить выделение концов травмированного нерва и их мобилизацию для устранения натяжения.

Травмы и повреждения конечностей, особенно в локальных военных конфликтах, – очень важная и сложная проблема военно-полевой хирургии. Удельный вес таких травм в различных войнах составляет до 70%, и оказанием помощи и лечением этих пострадавших на этапах медицинской эвакуации приходится заниматься врачам различных специальностей. Благоприятные исходы лечения раненных в конечности будут зависеть от четких действий медицинского персонала и тактики врачей от этапа первой медицинской помощи до этапа специализированной помощи, а это требует глубоких знаний и практических навыков.

ПЛАН ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Дата: согласно календарно-тематическому плану

Группы: согласно КТП

Количество часов: 2

Тема:

Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала

Вид учебного занятия: лекция, беседа, рассказ

Цели обучения, развития и воспитания: сформировать знания о клинике, диагностике, ПМП, принципах лечения закрытых повреждений мягких тканей конечностей, уходе за пациентами.

Формирование: знаний по заданной теме. Вопросы:

- Ушиб, растяжение. Клиника, диагностика, лечение. Закрытые и открытые повреждения мышц. Повреждения надостной, двуглавой мышц плеча, разрывы четырехглавой мышцы бедра, икроножной мышцы. Клиника, диагностика, лечение.

Повреждения сухожилий, связок. Клиника, диагностика, лечение, уход. Организация сестринского процесса.

- Развитие: самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)

Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: знать клиническую симптоматику, принципы диагностики и лечения повреждений мягких тканей конечностей, правила оказания ПМП и ухода за пациентами.

Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентации, таблицы

Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: анатомия - опорно-двигательный аппарат, мышцы, суставы, связки, физиология - опорно-двигательного аппарата, фармакология - аналгетики

Актуализировать следующие понятия и определения: ссадина, ушиб, растяжение связок, вывихи

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .

2. Опрос учащихся - 15 минут .

3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 40 минут

5. Закрепление материала - 10 минут :

6. Рефлексия - 10 минут .

7. Задание на дом - 5 минут . Итого: 90 минут .

Задание на дом: с. 310-314; с. 324-326, c.257

Литература:

ОСНОВНАЯ

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г .

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- С- Петербург: Паритет, 2002 г .

4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007

5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.

6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения

Тема: ЗАКРЫТЫЕ МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Конечности - парные части тела человека и животных, являющиеся органами опоры, движения и труда.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

КЛИНИЧЕСКИЕ Осмотр - сравнивать больную конечность со здоровой и делать выводы об изменениях.

Положение конечностей: активное, пассивное, вынужденное (м.б. щадящее).

Ось конечности: правильная, не правильная

Пальпация и аускультация, устанавливается место болезненности, при аускультации - сосудистые шумы.

Измерение объема движений (угломер): анкилоз, контрактура, избыточная подвижность, патологическая подвижность.

Измерение длины и окружности (сантиметровая линейка)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ

Компьютерная томографияРеовазография

Ангиография

Флебография

Капилляроскопия

Кожная электротермометрия

УШИБЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Ушиб – это закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов, не сопровождающееся видимыми нарушениями анатомической целостности кожи. При этом происходит повреждение подлежащих тканей (подкожной клетчатки, сосудов и мышц) различной степени тяжести. Степень и характер повреждений тканей во многом зависят от локализации ушиба, силы, с которой нанесена травма, и площади повреждения.
Симптомы:
- боль (dolor)
- быстро нарастающая припухлость (tumor)

Местное повышение кожной температуры, в тяжелых случаях - лихорадка (calor)
- кровоподтек (rubor)
- флюктуация при образовании гематомы
- нарушение функции конечности (functio lesae).

Ссадина - повреждение поверхностных слоев кожи (см.фото). Аналогична ожогу. Первая медицинская помощь .

Рана - пройденная тема! Травма мягких тканей с повреждением кожных покровов и слизистых

Повреждение связок - нарушение в той или иной степени целости связочного аппарата сустава. Различают растяжение и разрыв связок. Но такое деление чисто условное. В каждом растяжении есть элементы разрыва, а в каждом разрыве есть участки растяжения. По преобладанию тех или иных элементов и делаются выводы о диагнозе. Клиника: резкая боль в суставе (dolor + calor, rubor), ограничение движений (functio lesae), припухлось в области травмированных связок (tumor). Кровоподтек не выражен при растяжении и выражен, вплоть до гематомы, при разрыве, может появиться только на следующие сутки и постепенно распространиться. Это сильно пугает пациента, который воспринимает это как дальнейшее развитие патологического процесса. Механизм повреждения простой - движение в суставе, первышающее его физиологические возможности.
Для каждой степени и вида повреждения характерна определенная клиническая картина. Наиболее часто встречаются повреждения связок голеностопного, коленного, лучезапястного суставов и межфаланговых суставов пальцев.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ. Назначают холод на область сустава и давящую повязку, которая выполняет одновременно и функции иммобилизации сустава.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК

См. повреждение связок голеностопного сустава : Наиболее типичный механизм повреждения: подворачивание стопы, как правило, внутрь при осевой нагрузке на нее весом тела. Различают растяжение и разрыв связок. Но такое деление чисто условное. В каждом растяжении есть элементы разрыва, а в каждом разрыве есть участки растяжения. По преобладанию тех или иных элементов и делаются выводы о диагнозе. Клинические признаки разрыва – н или иной степени выраженности. Признаки: резкая боль в голеностопе, ограничение движений, припухлось в области лодыжек, чаще – наружной. Кровоподтек не выражен, может появиться только на следующие сутки и постепенно распространиться до пальцев стопы. Кровопдтек более выражен, появляется сразу после травмы при разрыве дельтовидной связки голеностопа. Могут сопутствовать переломы одной или 2-х лодыжек, заднего края большеберцовой кости (3-хлодыжечный перелом – самая тяжелая травма голеностопа). Всему этому может сопутствовать разрыв межберцового синдесмоза с наружным подвывихом стопы.

Первая помощь: создание физического покоя суставу, тугая повязка, холод в первые сутки, на 20 мин, каждые 2 часа (для уменьшения отека и кровоподтека). На 3-4 сутки – возможны тепловые процедуры. Обязательно рентгенологическое исследование для уточнения диагноза. В качестве иммобилизирующей повязки рекомендуется 8-образная бинтовая повязка: 1-й виток бинта на область лодыжек, 2-й – на стопе, перекрест – на передней поверхности голеностопного сустава и т.д., в положении сгибания стопы под углом в 90º, не очень туго, т.к. при наступании на стопу тугости будет достаточно. Такая повязка укрепит сустав, придаст уверенности пациенту и предохранит от повторных аналогичных травм, которые часто случаются при таких травмах. Удобен в процессе лечения специальный эластический бандаж на голеностоп, продается по размерам, в зависимости от длины окружности голени над щиколотками.

Для снятия отека рекомендуются теплые ванны для стопы с морской солью (10%-ный раствор, возможно повторное использование) на ночь + мазь, крем, гель в составе которого нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, индометацин, диклофенак и др.).

Ориентировочный срок лечения и реабилитации при таких повреждениях составляет от 2-х до 4-х месяцев, в зависимости от тяжести повреждений, возможно, оперативное лечение, а при сопутствующих переломах лодыжек не исключен и выход на инвалидность.

Особая статья - повреждение связок коленного сустава . (фото связочного аппарата)

Повреждение менисков коленного сустава является частым видом травм, причем внутренний мениск страдает в 8-10 раз чаще, чем наружный.
Наиболее частым и типичным механизмом повреждения внутреннего мениска является - внутренняя ротация бедра и
- отклонение голени кнаружи при фиксированной стопе,
- резкое приседание,
- форсированное разгибание,
- прыжки на вытянутых ногах.
Разорванная часть мениска может ущемляться между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, вызывая ограничение в суставе с болевым синдромом (блокада сустава).
Установить повреждение менисков непосредственно после травмы не удается, т.к. возникает неспецифическая реакция сустава
- припухлость,
- боль,
- нарушение функции,
- разлитая болезненность при пальпации.
Однако наличие «блокады сустава» позволяет сразу распознать характер повреждения.
Первая помощь:
- вводят анальгетики
- проводят транспортную иммобилизацию.
- госпитализируют в травматологическое отделение

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ (схема рассказа: статистика, типичные места, клиника, первая медпомощь)

Повреждения надостной и двухглавой мышцы плеча;

Разрывы 4-х главой мышцы бедра

Разрыв икроножной мышцы

В связи с анатомическими особенностями и положением плечевой сустав чаще других суставов подвергается различным травмам: ушибы, повреждения связок, разрывы сухожилий, вывихи, переломы.

Ушибы плечевого сустава

Клиническая картина. Пострадавший жалуется на сильные боли в плечевом суставе. Движения возможны, но ограничены из-за болезненности. При значительной травме отмечаются кровоизлияние и припухлость, достигающие иногда больших размеров. Гематома постепенно опускается вниз, распространяясь до локтевого сустава и ниже. При кровоизлиянии в полость сустава отмечается его напряжение при ощупывании, зыбление. На рентгенограмме суставная щель расширена. Ушиб необходимо дифференцировать от повреждения связочного аппарата, вывиха и перелома шейки плечевой кости.
Лечение. При легких степенях ушиба специального лечения обычно не требуется. При наличии болей следует на 2-3 дня наложить повязку Дезо.
При гемартрозе производят пункцию сустава с эвакуацией крови и введением в его полость 20 мм 1% раствора новокаина. Со 2-3-го дня назначают УВЧ-терапию и ЛФК. При тяжелых ушибах трудоспособность восстанавливается через 2-3 нед.

Повреждения связок

Повреждения связок плечевого сустава возникают при падении на вытянутую и отведенную руку. Повреждения могут осложняться разрывом сухожилий, надрывом или разрывом суставной сумки.
Клиническая картина характеризуется острыми болями в суставе при движениях, местно ощущается болезненность, имеются припухлость тканей и нередко кровоподтек. На рентгенограмме изменений нет.
Лечение. В легких случаях повреждения связок (надрывы) несколько раз через 1-2 дня в околосуставные ткани вводят 20 мл 1 % раствора новокаина и на 5 дней осуществляют иммобилизацию повязкой Дезо. С 5-б-го дня проводят восстановительное лечение. В тяжелых случаях (разрывы) осуществляют иммобилизацию на отводящей шине в течение 7-8 дней. С 14-го дня вводят стекловидное тело, алоэ, проводят курс пи-рогеналотерапии.

Разрывы сухожилий

Клиническая картина. Разрыв сухожилий в области плечевого сустава может наступить при прямой травме и сильном внезапном сокращении мышц (сгибание в локтевом суставе, подъем тяжести вверх рывком). Этот вид травмы наблюдается у людей в среднем и особенно в пожилом возрасте, когда возникают дегенеративные изменения в тканях. Чаще всего наступает разрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча и сухожилия надостной мышцы. В момент разрыва сухожилия двуглавой мышцы плеча больные испытывают сильную боль. При осмотре имеются припухлость тканей, кровоподтек. После уменьшения отека выясняется, что при сгибании предплечья двуглавая мышца сокращается только в нижнем отделе, в верхней части мышцы имеется западение. Лечение в этом случае только хирургическое.
При разрыве сухожилия надостной мышцы возникает сильная боль, отдающая в середину плеча, отведение конечности резко ограничено. Больные в течение длительного времени испытывают боли, функция конечности нарушается. При ощупывании плеча наибольшая болезненность определяется в области большого бугра плечевой кости.
Консервативное лечение возможно только при неполном разрыве. При оказании помощи пострадавшему производят анестезию места наибольшей болезненности 20 мл 1 % раствора новокаина и руку иммобилизуют на отводящей шине 4 нед, затем проводят восстановительное физиотерапевтическое лечение.
В случаях полного разрыва сухожилия показана операция, которая может быть выполнена под проводниковой анестезией или наркозом. Положение больного - на спине с подушечкой под оперируемым плечевым суставом. Разрез имеет дугообразную форму и начинается от наружного конца ости лопатки, доходит до акромиально-ключичного сочленения и спускается по брюшку дельтовидной мышцы на протяжении 5 см. Тупо проникают между ее волокнами (подкрыльцовый нерв проходит ниже).
Скальпелем вскрывают акромиально-ключичное сочленение и долотом иссекают акромион. Освобожденную остеопластическим способом часть дельтовидной мышцы отводят кнаружи, книзу и кпереди, и тогда становится доступной и видимой капсула плечевого сустава с расположенным над ней сухожилием надостной мышцы. Устанавливают место разрыва.
При поперечных разрывах надостной мышцы выдалбливают долотом поперечный канал в плечевой кости, по направлению к анатомической шейке. В дистальном крае канала просверливают 5-6 отверстий диаметром 0,3 см, соединяющих стенку канала с наружной поверхностью плечевой кости. После этого освобожденный конец надостной мышцы фиксируют к освеженному каналу. Это делается шелковыми нитками или тойКой лентой из широкой фасции бедра. Сначала фасцию или нитку проводят через один конец мышцы, завязывают узел, проводят через одно из отверстий в кости, затем - через соседнее отверстие вновь захватывают мышцу и так до конца.
Продольный разрыв обычно наступает по* переднему краю мышцы, там, где она граничит с подлопаточной мышцей по ходу клювовидно-капсульной связки. При больших разрывах надостной мышцы полностью освобождается подлопаточная мышца, которая, притягивая головку книзу и вперед, может вызвать подвывих головки, поэтому продольные разрывы мышцы при оперативном вмешательстве зашивают из того же доступа, что и поперечные. После восстановления мышцы отломок акромиона несколькими швами пришивают к месту, откуда он был взят. Послойно ушивают рану, и руку иммобилизуют на 4 нед гипсовой торакобрахеальной повязкой или шиной ЦИТО в положении отведения руки на 90°. После снятия гипсовой повязки проводят физиотерапевтическое лечение.
Техника восстановления разрывов двуглавой мышцы зависит от локализации повреждения. Чаще повреждается сухожилие длинной головки. Отрыв может быть внутрисуставной, вне-суставной низкий и над суставной ямкой.
Разрез начинается от границы между наружной и средней третями ключицы и спускается книзу по дельтовидно-грудной борозде на расстояние около 8 см. Рассекают плечевую фасцию и проникают в пространство между грудной и дельтовидной мышцами, раздвигают их (одну - кнутри, другую - кнаружи); руку ротируют внутри - в операционное поле выступает разорванное сухожилие. При внесуставном разрыве проксимальный конец не ретрагируется, в то время как дистальный быстро уходит ниже места разрыва. Если оба конца сухожилия можно сблизить, то их сшивают, если это невозможно - дефект следует выполнить сухожильным (из длинной ладонной мышцы) или фасциальным (из мышцы широкой фасции бедра) трансплантатом.
Сухожильный трансплантат зашивают по Беннелю, а фасциальную ленту пришивают отдельными швами сначала к дистальному концу сухожилия, а затем и к проксимальному (мышца должна быть умеренно натянутой). При отсутствии сухожильной проволоки шов можно делать тонким, но крепким шелком. Если имеется ретрагирование проксимального конца сухожилия, то необходимо разрезать крышку над головкой плечевой кости. При отрыве проксимального конца сухожилия лучше всего пришить его к сухожилию короткой головки двуглавой мышцы или имплантировать в клювовидный отросток или в плечевую кость сразу под капсулой.
Рану послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку типа Вельпо со сгибанием в локтевом суставе под углом 70°. Иммобилизация осуществляется 3-4 нед с последующим физиотерапевтическим лечением. В течение 8 нед после операции следует проводить активные движения в локтевом суставе без отягощения.

Вывихи плеча встречаются часто и составляют 50-60% среди всех вывихов. Вывих плеча обычно возникает при падении на вытянутую вперед и отведенную руку. В зависимости от направления действующей силы наступает смещение головки плеча, которое и определяет вид вывиха.
Различают передний, нижний и задний вывихи плеча (рис. 1). Передние вывихи могут быть подклювовидными, подключичными и кнутриклювовидными. Это связано с тем, что суставная сумка в передненижнем отделе легко рвется. Подклювовидные вывихи составляют около 75% всех вывихов плеча.
Значительно реже встречаются нижние вывихи, когда головка плеча смещается в подмышечную впадину. Они составляют около 23%.
Вывих плеча всегда сопровождается разрывом суставной сумки и связок, в некоторых случаях происходит отрыв большого и малого бугра плечевой кости, разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, иногда травмируется сосудистонервный пучок. В результате разрыва подкрыльцового нерва наступает парез или паралич дельтовидной мышцы.
Клиническая картина. При вывихе плеча больные жалуются на сильные боли в плечевом суставе. Отмечается вынужденное отведенное положение плеча (больной поддерживает его здоровой рукой). При подкрыльцовом вывихе плечо больной руки кажется удлинившимся, а при подклювовидном- укороченным. Область плечевого сустава на больной стороне по сравнению со здоровой утолщена, резко выделяется акромиальный отросток. Пальпаторно определяется пустая суставная впадина. Головку плеча при переднем вывихе можно прощупать под клювовидным отростком, при нижнем вывихе - в подмышечной впадине. Активные движения невозможны, пассивные- резко болезненны и ограничены. Попытка поднять руку больного или отвести ее вызывает характерное для вывиха пружинящее сопротивление в суставе. Смещенная головка

Рис. 1. Вывихи плеча:
а - передний подклювовидный; б - внутриклювовидный; в - нижний предсустав-ной; г - нижний подмышечный; д - задний

может сдавить сосуды и нервные стволы, вследствие этого возможны сильные боли, судороги в мышцах конечности, парез или паралич нерва, возникает чувство онемения, цианоз или бледность кожных покровов пальцев, пульс на лучевой артерии бывает ослабленным или совсем отсутствует. Из нервных стволов чаще повреждается подкрыльцовый нерв, что приводит к нарушению чувствительности кожи над дельтовидной мышцей, парезам и параличам этой мышцы.
Вывих плечевой кости может сопровождаться переломом края суставной поверхности лопатки, клювовидного отростка, отрывом большого или малого бугорка плечевой кости, переломом всей головки и шейки плеча.
При сочетании вывиха плеча с переломом хирургической шейки со смещением отломков плечо укорочено и не отведено, отсутствует пружинящее сопротивление, характерное для вывиха. Очень важно своевременно диагностировать вывих плеча с одновременным вколоченным переломом шейки, так как от этого зависит дальнейшая тактика врача.
Обследование больного заканчивается рентгенологическим исследованием, которое уточняет характер вывиха.
Лечение. Диагностированный вывих плеча требует срочного вправления, которое производят под местной анестезией или под наркозом. Перед обезболиванием вводят (взрослым) 1 мл 1% раствора морфина, а затем в полость плечевого сустава- 20 мл 2% раствора новокаина (или 30-40 мл 1% раствора).
Передний и задний вывихи плеча следует вправлять по Кохеру (этот метод противопоказан в пожилом возрасте из-за порозности кости и при переломе шейки плеча, так как может вызвать перелом или расколочение перелома).
Нижний и задний вывихи и сочетание вывиха с переломом хирургической шейки следует вправлять по Джанелидзе и Моту.
Способ Кохера. Техника вправления предусматривает четыре последовательных этапа (рис. 2).

Рис. 2. Вправление вывиха плеча по Кохеру: а, б, в, г - этапы 1-4

Первый этап. Помощник фиксирует плечевой пояс больного обеими руками, положенными на надплечье. Хирург одной рукой захватывает плечо больного над локтем, другой - предплечье над лучезапястным суставом. Руку больного сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Оттягивая с силой плечо книзу и медленно преодолевая пружинящее сопротивление мышц, прижимают локоть больного к его туловищу. Этим достигается поворот головки плеча кнаружи.
Второй этап. Прижатое к туловищу плечо больного с помощью предплечья, используемого как рычаг, медленно поворачивают кнаружи до тех пор, пока ладонная поверхность предплечья не совпадет с фронтальной плоскостью тела. В результате этого приема головка плеча становится против суставной поверхности лопатки. Иногда во время этого этапа вывих вправляется.
Третий этап. Не ослабляя вытяжения, медленно продвигают прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху (локоть оказывается впереди грудной клетки). При этом движении обычно головка плеча становится против места разрыва суставной сумки.
Четвертый этап. Предплечье больного кладут на грудную клетку таким образом, чтобы кисть пострадавшей конечности касалась здорового надплечья. При этом вывих обычно вправляется, на что указывает характерный щелкающий звук. Если вправление не произошло, то все этапы следует повторить снова. После вправления вывиха необходимо произвести контрольную рентгенограмму, наложив гипсовую повязку типа Дезо. Иммобилизация должна осуществляться 2 нед. После снятия гипсовой повязки проводят массаж руки и курс ЛФК.
Способ Джанелидзе. После обезболивания больной ложится на бок со свисающей вывихнутой конечностью, упираясь лопаткой о край стола. Помощник поддерживает голову больного. В таком положении больной должен оставаться в течение 15-20 мин. Под тяжестью пострадавшей конечности мышцы плечевого пояса постепенно расслабляются. Хирург становится впереди больного и сгибает его свисающую руку в локтевом суставе под прямым углом, вследствие чего расслабляются напряженные мышцы. Одну свою руку врач кладет на ладонную поверхность предплечья больного у локтевого сгиба, а другой рукой охватывает предплечье больного у лучезапястного сустава. На фиксированную в таком положении руку больного врач одной рукой производит давление вниз на предплечье у локтевого сгиба; одновременно другой рукой, охватывающей предплечье больного у кисти, врач производит в плечевом суставе ротационные движения кнаружи и потом кнутри. При этом происходит вправление вывиха (рис. 3).
При вправлении по Ю. Ю. Джанелидзе можно видоизменить технику: не выжидать 10-20 мин, а сразу же при наступлений анестезии производить давление в области локтевого сгиба коленкой, перенося тяжесть своего тела, свободная же рука располагается в подмышечной впадине. Вывих удается вправить быстро и атравматично.
Способ Мота. Больного укладывают на спину. Один помощник берется за оба конца простыни, которая подводится со стороны вывихнутой руки под спину, опоясывает грудную клетку и выводится в сторону здорового плечевого сустава; второй помощник одной рукой захватывает плечо над локтевым суставом, а другой - предплечье над лучезапястным суставом, сгибает при этом руку больного в локтевом суставе до прямого угла, вращает ее несколько кнаружи, отводит и приподнимает до прямого угла. После этого оба помощника производят плавное вытяжение в разные стороны, а хирург ладонью давит на прощупываемую головку плеча в подмышечной впадине. Обычно в момент вправления головки в суставную впадину слышен характерный щелкающий звук (рис. 4).
Способ Купера (Гиппократа). Больной лежит на спине. Хирург садится и производит сильное продольное вытяжение вы-

Рис. 3. Вправление вывиха плеча по Джанелидзе

Рис. 4. Вправление вывиха плечевой кости по Моту

Рис. 5. Вправление вывиха плечевой кости по Гиппократу

вихнутой руки, которую захватывает обеими своими руками над лучезапястным суставом, и одновременно пяткой своей ноги оказывает давление на головку, сместившуюся в подмышечную впадину. Головка плечевой кости при этом вправляется в суставную впадину (рис. 5).

Вывихи предплечья

Вывихи предплечья занимают второе место после вывихов плеча и чаще встречаются у молодых людей. Они могут быть полными и неполными. При неполных вывихах сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей костей, при полных - не сохраняется. Вывихи обеих костей предплечья кзади (задний вывих) встречаются чаще, чем вывихи обеих костей кпереди (передний вывих). Нередко наблюдаются вывихи предплечья кнаружи, кнутри, расходящийся вывих, а также вывих одной лучевой кости кпереди, кзади, кнаружи. Чрезвычайно редко встречается вывих одной локтевой кости кзади.
Вывихи предплечья возникают под действием прямой и непрямой травмы. Задний вывих происходит при падении на ладонную поверхность руки при полном разгибании ее в локтевом суставе (непрямая травма) и при действии силы на нижнюю часть плеча в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90° (прямая травма). Этот вывих сопровождается разрывом передней части суставной сумки, нередко с отрывом сухожилия плечевой мышцы от места своего прикрепления, и переломом венечного отростка.
При вывихе предплечья кнутри и кнаружи возникают тяжелые повреждения мягких тканей, сумки и связочного аппарата.
Клиническая картина. При вывихах предплечья больные жалуются на боли в локтевом суставе и вынуждены поддерживать предплечье здоровой рукой. Область локтевого сустава деформирована, видна припухлость тканей и кровоизлияние в них, имеется неопределенная резкая болезненность. При заднем вывихе плечо кажется удлиненным, а предплечье укороченным (как и при расходящемся вывихе), при переднем вывихе наоборот - предплечье кажется удлиненным, а плечо укороченным.
При заднем вывихе ось предплечья (как и при вывихе предплечья кнутри) смещена кнутри или кнаружи (как и при вывихе предплечья кнаружи), предплечье находится в вынужденном положении неполного разгибания под углом 120-140° и несколько пронировано, как и при вывихе головки лучевой кости кзади; при переднем вывихе этот угол открыт кзади. Локтевой отросток резко выступает кзади сразу же ниже дугообразного углубления, головка лучевой кости выступает сзади и снаружи, а нижний (дистальный) конец плеча выступает впереди и больше кнутри локтевого сгиба. Треугольник Гюнтера нарушен за счет расположения локтевого отростка выше мыщелков плеча, как при расходящемся вывихе костей предплечья. В норме треугольник Гюнтера равнобедренный: он образован двумя мыщелками и локтевым отростком.
При переднем вывихе локтевой отросток не прощупывается, а при боковом - он смещен кнутри или кнаружи.
При заднем и переднем вывихах предплечья определяется симптом пружинящего сопротивления, вследствие чего активные и пассивные движения невозможны. При других видах вывихов движения ограничены.
При расходящемся и боковых вывихах костей предплечья локтевой сустав расширен в поперечном направлении. При вывихе предплечья кнутри хорошо прощупывается наружный мыщелок, при вывихе кнаружи - внутренний.
Вывихи предплечья нередко сопровождаются переломом суставных концов наружного мыщелка и лучевой кости в верхней трети.
Рентгенологическое исследование уточняет вид вывиха или подтверждает перелом.
Консервативное лечение. Вправить вывих удается в первые сутки после травмы, в последующие же сделать это чрезвычайно трудно из-за значительного отека тканей. Манипуляция осуществляется под местной анестезией. Для этого в полость локтевого сустава вводят 1% раствор новокаина в количестве 30 см3. Общее обезболивание следует применять для пациентов с выраженной мускулатурой и детей.
Вправление переднего вывиха предплечья и одной лучевой кости кпереди по способу Купера . Пациент лежит на спине с отведенной рукой до уровня надплечья. Хирург встает около стола со стороны вывиха и ставит на табуретку свою ногу (при вывихе правого предплечья - правую, при вывихе левого предплечья - левую), захватывает одной рукой плечо больного в средней трети, а другой - предплечье над лучезапястным суставом и, одновременно упираясь своим коленом в локтевой сгиб больного, производит вытяжение за предплечье и сгибание локтя (рис. 6,а).
Вправление заднего вывиха предплечья. Положение пациента такое же, как при вправлении по Куперу. Хирург встает позади отведенной руки больного и обеими руками охватывает плечо над локтевым суставом таким образом, чтобы большой палец одной руки лежал на сместившемся локтевом отростке, а большой палец другой руки - на головке лучевой кости. Помощник охватывает одной рукой предплечье в нижней трети, а другой - кисть. Затем они одновременно растягивают руку больного, сгибая ее в локтевом суставе, при этом хирург большими пальцами пытается сдвинуть кпереди локтевой отросток и головку лучевой кости, таким образом вывих устраняется (рис. 6,6).
Вправление вывиха обеих костей кнаружи и кнутри. Для вправления вывиха предплечья кнаружи помощник удерживает плечо больного, хирург одной рукой производит вытяжение за предплечье, а другой рукой вначале производит давление на верхнюю часть предплечья книзу, кнаружи и кзади, а затем супинирует предплечье и толкает его верхнюю часть вокруг наружного мыщелка плеча. Вслед за этим предплечье сгибают в локтевом суставе до угла 80°, не сдавливая отечные мягкие ткани.
При вправлении вывиха предплечья кнутри один помощник удерживает плечо больного за подмышечную впадину, хирург в это время одной рукой производит вытяжение за предплечье, а другой рукой производит давление на верхнюю часть предплечья кнаружи. При вправлении слышен щелчок. Затем предплечье сгибают в локтевом суставе и фиксируют гипсовой повязкой- лонгетой на 5-10 дней (как при переднем и заднем вывихах).
Вправление расходящихся вывихов костей предплечья. Помощник врача удерживает плечо больного за подмышечную впадину, а хирург одной рукой производит вытяжение за предплечье. При переднезаднем вывихе (локтевая кость сзади, а лучевая- кпереди от внедрившихся между ними мыщелков пле-

Рис. 6. Вправление вывиха предплечья:
а - переднего по способу Купера; б - заднего

ча) вначале вправляют локтевую кость (как при заднем вывихе предплечья; давление большим пальцем производят только на локтевой отросток). После вправления вывиха локтевой кости вправляют вывих головки лучевой кости. Для этого производят вытяжение за предплечье выпрямленной в локтевом суставе руки, пронируют предплечье и приводят руку к грудной клетке. Затем, оказывая давление на головку лучевой кости кнаружи, сгибают руку в локтевом суставе и супинируют предплечье.
При втором варианте (обе кости расположены по бокам от внедрившихся между ними мыщелков плеча) вправление осуществляют так же, как и три вывихе предплечья кнутри или кнаружи.
Вправление невправимых и застарелых вывихов плеча и предплечья. Причиной возникновения невправимых и застарелых вывихов плеча и предплечья может быть интерпозиция мягких тканей между головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки (при вывихе плечевой кости и костей предплечья), интерпозиция сухожилий при вывихе предплечья, а также несвоевременная диагностика вывиха. Одной из причин безуспешных попыток вправления вывиха плеча обычно бывает нависание части суставной сумки, оторвавшейся от шейки плеча лад суставной впадиной.
При невправимом вывихе плеча производят описанную ниже операцию под наркозом. Для этого разрезают ткани, идущие ло переднему краю дельтовидной мышцы. После выделения этой части суставной сумки вывих легко вправляется; суставную сумку внутрикостными швами подшивают к верхней части.анатомической шейки «плеча в натянутом состоянии. Так поступают с любым участком суставной сумки, находящейся в интерпозиции; если вправлению препятствовало сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, то его выделяют и укладывают на свое место. При вывихах, осложненных переломами, лроизводят остеосинтез. Операция заканчивается наложением торакобрахиальной гипсовой повязки в положении отведения руки под углом 30-40°.
При застарелых вывихах плеча производят вправление под наркозом. В случае легкого повторного вывиха необходимо «фиксировать головку плеча двумя перекрещивающимися спицами, проведенными сверху через акромиальный отросток лопатки и наружную часть головки плеча.
В случае неудавшегося вправления показано оперативное лечение, как при невправимом вывихе плеча. При невправимых вывихах предплечья следует как можно раньше осуществить операцию. В случаях застарелого вывиха у взрослых хирургическое вмешательство, к сожалению, дает плохие результаты: уже через 2-4 нед после травмы образуется плотная рубцовая ткань и оссификаты, заполняющие костные ямки. У детей при застарелых вывихах показано только оперативное лечение. У пожилых людей, если отсутствуют боли и нет значительных функциональных нарушений, при невозможности закрытого вправления операция может быть нецелесообразной. Людям, занимающимся физическим трудом, когда нужна большая сила руки, целесообразен артродез или артропластика.
Открытое вправление вывиха предплечья. Начинают разрез на 6-7 см выше локтевого отростка, спускаются до него, затем поворачивают кнаружи, к латеральному мыщелку, опять поворачивают вниз по предплечью и ведут еще на протяжении около 5 см. Разрез кожи получается слегка дугообразный. Рассекают ткани и обнажают сухожильную часть трехглавой мышцы плеча. Во избежание послеоперационной контрактуры из апоневроза выделяют высокий треугольный лоскут основанием, обращенным к локтевому отростку. Продольным разрезом проникают через мышечные волокна к кости на всем протяжении кожного разреза, после чего с обеих сторон отростка поперек рассекают волокна и выделяют суставные концы, предварительно выделив локтевой нерв в своей бороздке. Производят вправление вначале лучевой кости, а затем локтевой, проверяют движения, сгибают руку на угол 90° в локтевом суставе и послойно ушивают ткани (удлинив сухожилие трехглавой мышцы плеча). Рука иммобилизуется разрезной гипсовой повязкой на 8-10 дней. Затем больные занимаются лечебной гимнастикой и проходят курс физиотерапевтического лечения; иммобилизацию осуществляют лонгетой до 2-3 мес после операции.

Хирургическое лечение привычных вывихов плеча

Метод Хитрова и Краснова. Следует применять общее обезболивание. Больной лежит на спине. Разрез начинается от границы между наружной и средней третьей ключицы и продолжается по бороздке между дельтовидной и большой грудной мышцами до самой дистальной части дельтовидной мышцы. Рассекают ткани, V. cephalica отводят кнутри и тупым путем проникают между мышцами к капсуле сустава и сухожилию длинной головки двуглавой мышцы. Затем выделяют это сухожилие. По методу Хитрова (рис. 7, а) плечо поворачивают кнаружи, а это сухожилие 1 фиксируют в костном желобе 2 плечевой кости погружающими шелковыми швами непосредственно под местом прикрепления нижнего края капсулы и края подключичной мышцы. По методу Краснова сухожилие 1 помещают под расщеп большого бугра 2 (рис. 7, б).
Метод Фридланда. Оперативный доступ такой же, как и при операции по Хитрову. Плечо ротируют кнаружи и под хирургической шейкой, максимально с ее внутренней стороны, сверлом диаметром 4 мм делают сквозное отверстие. Заранее приготовленную аутоленту длиной 25 см и шириной 2-3 см из широкой фасции бедра проводят через это1 канал в шейке плечевой кости и, подтянув концы, подшивают: один конец к акромиону 3, а другой - к клювовидному отростку 4. Затем наружный и внутренний края ленты подшивают к подлежащим частям суставной капсулы (рис. 7, в). Этой операцией создаются две дополнительные связки: акромиально- и клювовидно-плечевая. Выход из операции обычный.

Рис. 7. Методы хирургического лечения привычного вывиха плеча:
а, б - метод Хитрова и Краснова; в - метод Фридланда; г - метод Вайнштейна

Метод Вайнштейна. Разрез тканей тот же. Тупым путем проникают между обеими мышцами, затем обнажают клювовидный отросток с прикрепленными к нему короткой головкой двуглавой мышцы, клювовидно-плечевой и малой грудной мышцами. Под ними расположена подлопаточная мышца. Клювовидный отросток вместе с прикрепленными к нему первыми двумя мышцами отсекают и оттягивают книзу, и тогда хорошо обнажается передняя поверхность подлопаточной мышцы. Подлопаточную мышцу 2 вместе с капсулой рассекают лестнично в горизонтальном направлении. Затем вскрывают канал длинной головки двуглавой мышцы и, выделив ее сухожилие 1, перебрасывают его под место рассечения подлопаточной мышцы. Сухожилия длинной головки двуглавой мышцы фиксируют в складке капсулы несколькими шелковыми швами, а мышцу ушивают с удлинением над складкой капсулы (рис. 7,г). После операции по поводу вывиха накладывают заднюю гипсовую лонгету в положении приведения руки и сгибания в локтевое суставе под углом 90°. Дополнительно лонгету укрепляют гипсовой повязкой типа Дезо. Иммобилизация осуществляется 5 нед. Затем следует восстановительный период с физиотерапевтическим лечением и ЛФК.

Повреждения ключицы и лопатки

Вывихи акромиального и грудного конца ключицы возникают чаще всего в результате прямого действия травмы при падении в упор на плечевой сустав или в упор на локоть. Вывих сопровождается разрывом связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения и клювовидно-ключичной связки.
При вывихе грудинного конца ключицы разрываются грудино-ключичная и реберно-ключичная связки, в некоторых случаях внутрисуставной диск отрывается от своего ложа или ущемляется между суставными поверхностями.
Клиническая картина. При вывихе акромиального или грудного конца ключицы пострадавший из-за болей в области сочленений, где имеются деформация, припухлость тканей, иногда кровоподтек, старается держать руку в положении приведения. Пальпаторно определяется выпирающий под кожей акромиальный и грудной конец ключицы. При надавливании на выпирающий конец вывих вправляется, при прекращении давления он вновь появляется. В этом случае говорят о симптоме клавишей. При загрудинном вывихе грудного конца ключицы западают ткани. При вызывании этого симптома может быть крепитация. В таких случаях имеется переломовывих в сочленении. Объем движений в плечевом суставе ограничен. Рентгенологическое исследование следует производить с отягощением
руки в вертикальном положении (для акромиально-ключичного сочленения).
Лечение. При неполном и полном разрыве ключичноакромиального сочленения имеется возможность консервативным путем добиться его восстановления.
При поступлении таких больных производят анестезию сочленения 1% раствором новокаина в количестве 5 см3^ Вывих акромиального конца ключицы вправляют повязкой Сальникова (рис. 8) или руку иммобилизуют шиной ЦИТО в положении отведения под углом 90° и противопоставле-

Рис. 8. Методы консервативного и оперативного лечения вывиха акромиального конца ключицы

ния под углом 20°, над акромиальным концом ключицы укрепляют винтовой пелот А. Н. Шимбарецкого и его подкручиванием устраняют подвывих ключицы (определяется контрольным рентгеновским снимком).
Для восстановления функции периферических суставов руки назначается лечебная физкультура, которой начинают заниматься со 2-го дня, а для плечевого сустава - через 4 нед.
Больным, которые занимались до травмы тяжелым физическим трудом, через 3 мес можно вернуться к прежней работе..
При разрыве грудино-ключичного сочленения после местной анестезии производят вправление ключицы, разводя плечевые суставы назад и фиксируя их восьмиобразной повязкой на 3- 4 нед (разрыв обязательно контролируют рентгеновским снимком). К сожалению, этот метод дает повторные вывих и подвывих. В этом случае приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Хирургическое лечение разрывов акромиально-ключичного и грудино-ключичного сочленении

Скрепление акромиально-ключичного сочленения спицами закрытым способом производится под местной анестезией. Больной лежит на спине с валиком под надплечьями и плечевыми суставами. Помощник врача пальцами одной руки устраняет вывих акромиального конца ключицы и удерживает ее, а другой рукой фиксирует локтевой отросток. Хирург через акромион и акромиальный конец ключицы электродрелью проводит две спицы снаружи кнутри. При правильном введении исчезает симптом клавишей, а на рентгенограмме соотношения этих суставных концов становятся нормальными (рис. 9). Эта операция должна быть сделана в первые 2-3 дня после травмы.
Восстановление ключично-акромиального сочленения по Беннелю проводят под общим обезболиванием. Больной лежит на спине полубоком. Эполетным разрезом длиной 12 см открывают доступ к акромиально-ключичному сочленению, выделяют суставные концы и акромион. Электродрелью просверливают одно отверстие в акромиальном отростке и два в ключице (в 1 см от края суставной поверхности). Через эти отверстия проводят толстую шелковую нить, натертую парафином, которая проходит сверху вниз через отверстие в акромиальном отростке и снизу вверх через наружное отверстие в ключице, а затем иглой Дешана эту нить проводят изнутри кнаружи под клювовидный отросток. Конец нити, выведенный из-под клювовидного* отростка, проводят снизу вверх через второе отверстие в ключице. Оба свободных конца нити натягивают и завязывают хирургическим узлом (симптом клавишей при этом исчезает) (рис. 10). Рану послойно ушивают. Иммобилизацию руки осуществляют торакобрахиальной гипсовой повязкой 4 нед (в подмышечную впадину вложен валик, рука согнута в локтевом суставе и несколько оттянута назад). По истечении этого срока гипс снимают, иммобилизация руки продолжается на косынке, больной занимается ЛФК.

Рис. 9. Скрепление спицей акромиально-ключичного сочленения

Рис. 10. Восстановление акромиально-ключичного сочленения по Беннелю

Больной лежит на спине с валиком под верхнегрудным отделом позвоночника так, чтобы плечевые суставы были развернуты назад. Анестезия местная. Горизонтальным разрезом тканей 4-5 см открывают доступ к грудино-ключичному сочленению, выделяют суставные концы, устраняют вывих и фиксируют их. Скрепление можно производить двумя спицами, вводимыми в косом направлении сверху, сзади и снаружи, косо вниз, кнутри и вперед (рис. 11,а), или использовать для этих целей узкую полоску из широкой фасции бедра и шелковую нить. Шовный материал проводят через отверстия в суставных концах и завязывают при правильном соотношении суставных поверхностей. При использовании первого варианта просверливают по два отверстия в каждом суставном конце, отступив на 2 см от края (рис. 11,6), при втором варианте просверливают также по два отверстия, которые должны пройти через всю толщу ключицы и грудины спереди назад (рис. 11, в). Дальнейшее ведение больного такое же, как и после восстановления акромиально-ключичного сочленения.

Рис. 11. Восстановление грудино-ключичного сочленения:
а - шелковой витью; 6 - шелковой нитью и полоской из широкой фасции бедра;
в - двумя спицами

Переломы ключицы

Переломы ключицы довольно частый вид травмы. Они возникают при падении на боковую поверхность плеча или под влиянием прямого удара, в результате чего ключица ломается в средней трети или на границе наружной и средней трети. Эти переломы могут иногда сопровождаться повреждением сосудисто-нервного пучка плевры. При острых костных отломках повреждается кожа.
Клиническая картина. Пострадавшего доставляют в лечебное учреждение с иммобилизацией руки кольцами или восьмиобразной повязкой. При снятии иммобилизации рука пострадавшего приведена, и он здоровой рукой поддерживает ее за предплечье. Имеется припухлость тканей, иногда кровоподтек, надплечье укорочено, определяются резкая болезненность и крепитация отломков. Заканчивая осмотр, необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и чувствительность в руке. Рентгеновский снимок уточняет характер перелома.
Лечение. При переломах ключицы без смещения отломков или с незначительным смещением, при сильных болях следует произвести анестезию 10 см3 1% или 2% раствором новокаина, а затем наложить восьмиобразную или гипсовую повязку типа Дезо, оставив свободными всю медиальную и среднюю трети ключицы (гипсовая повязка должна обязательно иметь гипсовый пелот через здоровое надплечье).
При переломах со смещением отломков после анестезии производят репозицию отломков и иммобилизацию на шине Кузьминского (рис. 12) или восьмиобразной повязкой, дополненной гипсовой повязкой типа Дезо с гипсовым пелотом через здоровое надплечье. Можно применять также треугольник Кузнецова или шину Крамера, которую подводят в подмышечную впадину, приподнимая больное надплечье, и закрепляют гипсо-

Рис. 12. Шина Кузьминского для лечения переломов ключицы

выми бинтами к грудной клетке и здоровому надплечью; эту повязку обязательно дополняют восьмиобразной повязкой. При удавшейся репозиции иммобилизацию продолжают 5-6 нед, а затем, учитывая рентгенологические данные, больной занимается ЛФК, рука в восстановительный период может быть иммобилизована косынкой.
Если имеется интерпозиция мягких тканей или костного осколка, а сопоставить отломки не удается, показано оперативное лечение.
При поступлении больного с открытым переломом и повреждением сосудистого пучка в экстренных случаях операция показана сразу же.
Остеосинтез ключицы. Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Операция производится под общей или местной анестезией. Продольным разрезом длиной до 6 см обнажают место перелома, выделяют отломки, а затем скрепляют металлическими фиксаторами. При поперечных переломах лучше применять штифт, при оскольчатых - проволоку или пластин-ку. Штифт вводят в рассверленное отверстие в кортикальном слое медиального отломка, а затем продвигают его до места перелома. Отломки репонируют, и штифт продвигают на 4 см в периферический отломок, центральный конец штифта скусывают, если он выступает из кости более чем на 1 см и поднимает кожу. При остеосинтезе проволокой целесообразно делать обвивные и интраоссальные проволочные швы. Операция заканчивается послойным ушиванием раны и наложением гипсовой повязки типа Дезо.

Переломы лопатки

Переломы лопатки возникают при прямом ударе или падении на локоть при отведенном плече. В зависимости от анатомической локализации различают продольные и поперечные переломы тела лопатки, переломы анатомической и хирургической шеек, переломы суставной впадины, переломы ости лопатки, переломы верхневнутреннего и нижнего углов лопатки и переломы акромиального и клювовидного отростков.
Переломы шейки лопатки иногда сопровождаются повреждением подкрыльцового нерва, а, значит, и парезом дельтовидной мышцы.
Клиническая картина. При переломах лопатки рука больного приведена. Переломы шейки лопатки со смещением отломков сопровождаются деформацией плечевого сустава за счет выступания плечевого отростка и смещения плечевого сустава кпереди или реже - кзади. Имеется болезненность в области шейки лопатки и крепитация отломков в этой области, активные движения в плечевом суставе невозможны из-за боли. Для переломов тела лопатки характерны симптомы любого перелома. Значительный массив мышц затрудняет обследование.
При переломах суставной впадины имеется картина гемартроза, активные движения в плечевом суставе резко ограничены, пассивные - возможны, но не в полном объеме, нагрузка по оси болезненна.
Перелом акромиального отростка лопатки характеризуется признаками любого перелома и иногда может сочетаться с разрывом акромиально-ключичного сочленения.
При переломе клювовидного отростка имеется резкое снижение силы двуглавой мышцы плеча.
Лечение. При поступлении больного производят местную анестезию. При переломах суставной впадины без смещения отломков, но со смещением шейки лопатки необходимо наложить скелетное вытяжение в положении отведения за локтевой отросток на 4 нед. Через 2 нед больной должен заниматься ЛФК для плечевого сустава. После снятия вытяжения проводится курс массажа.
При переломах акромиального отростка со смещением отломков следует осуществлять иммобилизацию 4 нед на отводящей шине ЦИТО с фиксацией на 10° назад от фронтальной плоскости, а при переломах клювовидного отростка - с фиксацией вперед на 80° и сгибанием в локтевом суставе под углом 90°. В остальных случаях осуществляют иммобилизацию повязкой типа Дезо.

Переломы плечевой кости происходят в области проксимального (верхнего) конца (до хирургической шейки включительно), диафиза и дистального (нижнего) конца (от надмы-щелковой области и ниже).
В области проксимального конца могут быть переломы головки, анатомической шейки, надбугорковые, подбугорковые, чрезбугорковые и переломы хирургической шейки плеча - вколоченные (рис. 13, а), аддукционные (рис. 13, б), абдукцион-ные (рис. 13, в).

Рис. 13. Переломы хирургической шейки плеча:
а - вколоченный; б - аддукционный; в - абдукционный

Переломы диафиза плеча делятся на косые, поперечные, винтообразные и оскольчатые.
В области дистального конца плечевой кости различают две группы переломов: внесуставные и внутрисуставные. В свою очередь, внесуставные переломы делятся на надмыщелковые разгибательные и сгибательные (рис. 14,7), а внутрисуставные- на чрезмыщелковые разгибательные, сгибательные, эпи-физиолизы; межмыщелковые (Т- и У-образные) плеча; наружного мыщелка; внутреннего мыщелка; головчатого возвышения; перелом апофизеолиза внутреннего надмыщелка плеча; перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плеча (рис. 14).
Переломы проксимального конца плечевой кости возникают преимущественно у пожилых людей при падении на локоть и при ударе передненаружной поверхности плечевого сустава. При этом отломки могут смещаться под углом по ширине и длине или вклиниваться друг в друга.
Диафизарные переломы чаще возникают от непосредственного удара в среднюю треть плеча или от сгибания и вращения предплечья.
Переломы нижнего конца плечевой кости возникают при падении на выпрямленную или согнутую в локтевом суставе руку.

Рис. 14. Переломы плечевой кости:
1 - надмыщелковый; 2 - чрезмыщелковый; 3,4 - наружного и внутреннего надмыщелков; 5, 6- мыщелков; 7 - Г-образные; 6 - Г-образные; 9 - перелом головчатого возвышения

Клиническая картина. При переломах проксимального (верхнего) конца плечевой кости со смещением отломков рука находится в вынужденном положении приведения (при аддукционном переломе хирургической шейки) или некоторого отведения (при абдукционном переломе хирургической шейки), имеются отек, кровоизлияние, резкая болезненность. Пальпа-торно при абдукционных переломах определяется западение тканей между отломками, при аддукционных переломах иногда можно прощупать передненаружный выступ в зоне перелома, а при отрыве большого бугра - подвижный костный фрагмент. Активные движения отсутствуют, пассивные - возможны (при подбугорковых переломах определяется подвижность кости в атипичном месте и крепитация отломков). Нагрузка по оси и ротационные движения болезненны, имеется функциональное укорочение плеча за счет анатомического и проекционного укорочений.
При переломах проксимального конца плечевой кости без смещения отломков клиническая картина менее яркая, как и при вколоченных переломах хирургической шейки плеча.
Клиническая картина диафизарных переломов плечевой кости совпадает с клинической картиной длинных трубчатых костей. Переломы диафиза плечевой кости в средних и нижних отделах нередко сопровождаются повреждением лучевого нерва. При обследовании мы видим свисание кисти, отсутствует активное разгибание кисти и основных фаланг, понижена чувствительность на лучевой стороне кисти и разгибательной поверхности предплечья. Это связано с ущемлением, сдавлением, ушибом и реже - с разрывом лучевого нерва.
При переломах дистального (нижнего) конца плечевой кости деформируется локтевой сустав, происходит кровоизлияние, нарушаются движения в локтевом суставе, смещается ось конечности, имеется крепитация отломков, иногда страдает функция срединного нерва.
При разгибательных надмыщелковых переломах ось отклоняется кзади, в локтевом сгибе пальпируется конец центрального отломка, периферический - отклонен кзади, наблюдается западение тканей сзади.
При сгибательных надмыщелковых переломах клиническая картина обратная разгибательным переломам. При сочетании с повреждением срединного нерва возникает расстройство чувствительности на ладонной поверхности I, И, III и внутренней поверхности IV пальцев и соответствующей части кисти, нарушаются пронация предплечья и противопоставление большого пальца, пострадавший не может сгибать большой палец и остальные пальцы в межфаланговых суставах, а сгибание кисти сопровождается отклонением ее в локтевую сторону.
Чрезмыщелковые переломы -плеча также могут быть разги-бательными и сгибательными, плоскость перелома проходит над эпифизом плечевой кости или через него. Этот вид переломов характерен в основном для детского и юношеского возраста. Клиническая картина этих переломов малохарактерна и распознается только по рентгенограммам (обязательно сравнивается с рентгенограммой здоровой руки).
Межмыщелковые переломы сопровождаются резким увеличением нижней трети плеча в поперечном направлении, нарушаются активные движения, пассивные же очень болезненны, изменяется треугольник Гюнтера (образуется локтевым отростком и двумя надмыщелками), остается равнобедренным, но с широким основанием.
При переломах наружного и внутреннего мыщелков и надмыщелков плечевой кости со смещением отломков изменяется ось конечности (ось соответственно становится вальгусной или варусной), нарушается треугольник Гюнтера. В остальном клиническая картина сходна с любым внутрисуставным переломом.
Переломы головчатого возвышения приводят к образованию гематомы в области наружного мыщелка, здесь же ощущается болезненность. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, иногда крупные отломки удается пропальпировать.
Эти виды переломов, безусловно, уточняются рентгенологическим исследованием.
Консервативное лечение. Лечение переломов верхнего конца плечевой кости. При надбугорковых вколоченных переломах без смещения или с небольшим смещением отломков при поступлении больного производят анестезию 2% раствором новокаина (20 см3). На руку накладывают заднюю гипсовую лонгету - от противоположной лопатки до пястно-фаланговых суставов с валиком в подмышечной впадине, в положении приведения руки и сгибания в локтевом суставе под углом 90°. По истечении 8 дней лонгету снимают и иммобилизацию руки продолжают косынкой еще 3 нед. В это время с больным занимаются ЛФК (для шгечевого сустава).
При переломах с раздроблением головки и без смещения отломков рука должна быть иммобилизована в положении отведения под углом 30° с помощью задней гипсовой лонгеты и треугольной подушечки в подмышечной впадине в течение 14 дней. Затем следует восстановительный период.
При переломах со смещением отломков следует наложить скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине ЦИТО с отведением под углом 30° и попытаться репонировать отломки. Через 3 нед иммобилизация осуществляется косынкой и проводится курс восстановительного лечения.
При болях и резком ограничении движений в плечевом суставе показан артродез плечевого сустава в функционально выгодном положении.
Подбугорковые переломы могут сопровождаться вколоченном отломков без их смещения и со смещением под углом. В последнем случае, если нет противопоказаний со стороны общего состояния больного, нужно исправлять ось плечевой кости, что важно для последующей функции плечевого сустава.
При вколоченных переломах без смещения отломков или с незначительным их смещением следует наложить заднюю гипсовую лонгету в положении приведения руки и осуществлять иммобилизацию 14 дней, а затем больной должен заниматься ЛФК и фиксировать руку косынкой.
При абдукционных и аддукционных переломах хирургической шейки плечевой кости сразу же при поступлении больного следует произвести репозицию отломков, а в тех случаях, когда она не приводит к желаемому результату, необходимо наложить скелетное вытяжение. Если нельзя применить скелетное вытяжение (пожилой возраст больного, хроническая сердечно-легочная недостаточность), целесообразно осуществлять лечение по Е. Ф. Древинг. В случае неудачи консервативного лечения ставится вопрос об оперативном лечении.
Репозиция при аддукционных переломах производится следующим образом: больной лежит на спине, помощник подводит простынь в подмышечную впадину и концы ее выводит в область надплечья здоровой руки (один - со стороны спины, другой- со стороны грудной клетки). Хирург захватывает одной рукой за (предплечье руку больного в области локтевого сгиба, а другой - в области лучезапястного сустава при согнутом положении в локтевом суставе. Помощник противодействует тяге хирурга, который отводит руку до угла 70° и приводит на угол 30-40°. Достигнутое положение закрепляют торакобрахиаль-ной гипсовой повязкой.
При абдукционных переломах положение больного такое же, как и при аддукционных. Помощник занимает такую же позицию, а хирург одной рукой берет руку пациента за предплечье в области локтевого сгиба и, развивая тягу, приводит руку к передней стенке грудной клетки и ротирует плечо несколько кнаружи. Пальцами другой руки одновременно с этим движением производит давление на наружную поверхность головки плеча в направлении кнутри, а на верхний конец дистальной части области плечевой кости - кнаружи. В этом положении накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку и производят контрольный рентгеновский снимок.
При удачной репозиции абдукционных и аддукционных переломов хирургической шейки плечевой кости иммобилизацию осуществляют 5 нед, а затем следует восстановительный период.
Если попытки репозиции оказались безуспешными, то следует наложить скелетное вытяжение за локтевой отросток на шине ЦИТО с положением плеча, как при репозиции. На 2-й день необходимо произвести контрольный рентгеновский снимок. При сопоставлении отломков вытяжение продолжают до 4-5 нед, а затем переводят на торакобрахиальную гипсовую повязку еще на 3 нед. Затем следует восстановительный период (ЛФК, массаж руки, электростимуляция, парафиновые аппликации). При безуспешном скелетном вытяжении показано оперативное лечение.
У тех больных, которым противопоказаны по общему состоянию репозиция и скелетное вытяжение, следует прибегнуть к лечению но методу Е. Ф. Древинг. Он заключается в том, что руку больного подвешивают на косынке-змейке таким образом, чтобы локоть был согнут под углом 60-70° и рука отведена на угол 15-35° за счет ватно-марлевого валика или мягкой подушки треугольной формы, подведенной в подмышечную впадину. В период болей производят анестезию. Под действием тяжести руки постепенно происходит расслабление мышц конечности и выравнивается угловое смещение плечевой кости. Со 2-го дня больной занимается лечебной физкультурой для кисти и лучезапястного сустава, а с 4-5-го - для плечевого сустава. Примерно к 8-й нед пациент может заводить руку за голову, поднимать и отводить ее.
При переломах большого и малого бугорков без смещения отломка после анестезии следует наложить гипсовую повязку типа Дезо на 3 нед, а затем проводить восстановительное лечение. Если имеется смещение, то руке нужно придать отведение на 90°, в результате чего отломок встанет на свое место. По истечении этого срока проводят восстановительное лечение.
Лечение переломов диафиза плечевой кости. При переломах диафиза плечевой кости без смещения отломков или с незначительным смещением после местной анестезии необходимо наложить торакобрахиальную гипсовую повязку в положении отведения руки под углом 30° и противопоставления на угол 20°. Через 6 нед делают контрольный рентгеновский снимок и если имеется консолидация, то иммобилизацию прекращают и проводят восстановительное физиотерапевтическое лечение.
При поступлении пострадавшего в больницу с поперечным или косопоперечным переломами плечевой кости со смещением отломков необходимо срочно произвести репозицию отломков под местной анестезией перелома 30 см3 1% или 2% раствором новокаина. Если попытки репозиции безуспешны, показано скелетное вытяжение.
Скелетное вытяжение применяют при косых, винтообразных переломах диафиза плечевой кости. Оно осуществляется на отводящей шине ЦИТО. Угол отведения зависит от уровня перелома. При переломах в верхней трети плечевой кости он будет наибольший - до угла 90°, так как верхний отломок находится в положении значительного отведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси и смещен кпереди во фронтальной плоскости, а центральный конец нижнего отлома смещен кнутри и кпереди, подтянут кверху и ротирован внутрь; при переломах на границе верхней и средней трети плечевой кости угол отведения наименьший, так как центральный отломок находится в положении приведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси и смещен внутрь и вперед, а центральный конец нижнего отломка отведен, подтянут кверху и повернут внутрь.
При переломах плечевой кости в средней трети угол отведения на шине должен быть равен 45°, поскольку верхний отломок находится в положении умеренного отведения, смещен кнаружи, вперед и повернут вокруг своей продольной оси. Нижний отломок всегда подтянут кверху, смещен кнутри и кпереди, а также повернут кнутри.
На 2-е сут следует сделать контрольный рентгеновский снимок-при удавшейся репозиции скелетное вытяжение продолжают до 6 нед, а затем переводят на иммобилизацию торако-брахиальной гипсовой повязкой. Если вследствие интерпозиции тканей отломки сопоставить не удается, то такие переломы следует оперировать.
Лечение переломов нижнего конца плечевой кости. При переломах нижнего конца плечевой кости без смещения отломков или с незначительным смещением их сразу же при поступлении больного следует произвести местную анестезию и наложить заднюю гипсовую лонгету от противоположной лопатки до пястно-фаланговых суставов, согнув руку в локтевом суставе под углом 90°, и осуществлять иммобилизацию 4-б нед. Переломы со смещением отломков подлежат репозиции. Периферивеский (дистальный) отломок всегда следует подводить под центральный. При надмыщелковых и чрезмыщелковых разги-бательных переломах для устранения смещения отломков производят вытяжение по длине плечевой кости. Руку сгибают в локтевом суставе до того угла, на который возникло угловое смещение кзади. Во время репозиции также устраняют возникшее варусное или вальгусное искривления локтя.
При сгибательных надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах устраняют смещение отломков тягой по оси и разгибают предплечье в локтевом суставе до угла 100°, так как угол между отломками открыт кпереди. Предплечью придается положение супинации. Следует помнить о том, что боковые смещения нужно устранять сразу же после осевой тяги, а затем уже придать тот или иной угол локтевому суставу.
Т- и У-образные переломы со смещением отломков вызывают нарушение конгруэнтности суставных поверхностей плечевой кости и поэтому от успешной репозиции зависит трудоспособность пострадавшего. При межмыщелковых переломах необходимо наложить скелетное вытяжение за локтевой отросток и добиться вначале устранения смещения отломков по длине, а затем и по ширине (обязательно в первые два дня после травмы). Расхождение отломков по ширине устраняется сжатием мыщелков между ладонями. По истечении 3-4 нед скелетное вытяжение снимают и начинают осуществлять дозированные движения в локтевом суставе. В этот период иммобилизация руки осуществляется съемной гипсовой лонгетой.
При безуспешности этой методики (если отломки не сближаются) нужно применить компрессионный остеосинтез по Чанли, Ф. С. Юсупову: под местной анестезией через оба отломка плечевой кости вводят две встречные спицы с контрупорами и, смещая их спиценатягивателями на скобе или специальной дуге относительно друг друга, сближают разошедшиеся отломки (рис. 15, а). Одновременно двумя спицами можно зафиксировать отломки по Грайфенштейнеру после устраненного продольно-поперечного их смещения (рис. 15, б). Если эти методы безуспешны, то необходимо прибегнуть к оперативному лечению.
При переломах наружного и внутреннего мыщелков плечевой кости со смещением отломков также производят репозицию под местным или общим обезболиванием.
Репозиция производится следующим образом. При переломе наружного мыщелка помощник захватывает одной рукой руку больного за лучезапястный сустав и производит продольное вытяжение, а другой рукой умеренно давит на внутреннюю поверхность локтевого сустава. Это создает варусное положение локтя. Хирург же большими пальцами своих рук пытается сдвинуть отломок кверху и кнутри, а затем ладонями оказывает давление на область мыщелков плечевой кости во взаимном переднезаднем и внутренненаружном направлениях. Постепенно руку больного сгибают в локтевом суставе до угла 100°, а предплечье устанавливают в среднефизиологическом положении. Затем накладывают глубокую гипсовую лонгету и делают контрольную рентгенограмму.

Рис. 15. Чрезочаговый компрессионный остеосинтез диафиза плечевой кости:
а - при помощи двух спиц с упорными канюлями (площадками) по Чанли, Ф. С. Юсупову; б - чрескостный остеосинтез перелома при помощи двух спиц и дуги Киршнера по Грайфенштейнеру

При переломе внутреннего мыщелка техника вправления отломка та же, что и наружного, за исключением того, что руке в локтевом суставе нужно придавать во время репозиции валь-гусное положение, а не варусное.
По истечении 3-4 нед, а у детей через 2 нед, лонгету снимают и приступают к дозированным движениям в локтевом суставе, массажу предплечья, электрофорезу области локтевого^ сустава с новокаином.
Безуспешность этих методов лечения является показанием к операции.
Сломанное и сместившееся головчатое возвышение в ряде случаев удается репонировать следующим образом. Рука пациента должна быть разогнута в локтевом суставе и повернута передней поверхностью кверху. Затем помощник растягивает конечность, а хирург большими пальцами пытается вдавить отломок по направлению книзу и кзади. Закончив репозицию, руку сгибают в локтевом суставе под углом 90°, накладывают заднюю гипсовую лонгету и делают контрольное рентгенологическое исследование. Гипсовую повязку через 3-4 нед снимают. Больной производит дозированные движения в локтевом суставе.
Переломы надмыщелков плечевой кости относятся к околосуставным переломам и иногда сопровождаются разрывом сумки локтевого сустава с ущемлением отломка между суставными поверхностями локтевого отростка и блоком плеча. Переломы со смещением подлежат репозиции. При умеренном смещении отломок удается возвратить на свое место, согнув руку в локтевом суставе до угла 80°, сместив его на свое анатомическое место; предплечье должно находиться в среднефизиологическом положении. Если это не удается сделать, то нужно применить оперативное вмешательство. При успешной репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету на 3-4 нед, а по истечении этого срока проводят восстановительное лечение.

Оперативное лечение переломов плечевой кости

Артродез плечевого сустава. Наиболее приемлемым способом обездвиживания плечевого сустава следует считать внутрисуставной артродез. Он позволяет полностью срастить суставные поверхности в функционально выгодном положении верхней конечности. Операция проводится под общим обезболиванием. Больной лежит на спине, рука отведена под углом 45°. Производят кожный разрез, начиная от конца ости лопатки, идя над плечевым суставом и спускаясь по дельтовидногрудной борозде до середины дельтовидной мышцы, рассекают подкожно-жировую клетчатку, фасцию, а затем двумя продольными параллельными разрезами отделяют дельтовидную мышцу в ее средней трети и долотом перерубают акромион. Затем акромион с прикрепленными к нему мышцами отводят книзу и обнажают капсулу. Рассекают ее Т-образно до хрящного края, затем головку плечевой кости вывихивают, долотом и фрезами удаляют хрящ с суставных поверхностей. Головку плечевой кости вправляют, проверяют плотность соприкосновения подогнанных поверхностей, руку отводят до угла 70°, противопоставляют кпереди на угол 30° и ротируют кнутри на угол 15°. В этом положении проводят шуруп или трехлопастный гвоздь через головку плечевой кости и фиксируют к лопатке. Акромион репонируют и фиксируют винтом к головке плечевой кости. Рану послойно ушивают и накладывают в этом установочном положении торакобрахиальную гипсовую повязку. Через 3 мес делают контрольный рентгеновский снимок. Гипсовую иммобилизацию прекращают только при наличии рентгенологических данных о полной консолидации.
Остеосинтез перелома хирургической шейки плечевой кости. Операция осуществляется под наркозом. Больной лежит на спине. Доступом к верхней трети плечевой кости является переднебоковой разрез, который начинается от передней части акромиально-ключичного сочленения, проходит по переднему краю ключицы до границы между ее наружной и средней третью, а затем спускается вниз по переднему краю дельтовидной мышцы до границы между средней и нижней третью. Кожно-подкожно-жировой лоскут отсепаровывают и отворачивают кнаружи. Определяют дельтовидно-грудную бороздку и тупым путем проникают в нее. Встретившееся сухожилие длинной головки бицепса экартируют, а если оно мешает, то его рассекают между двумя лигатурами. Теперь рассекают волокна дельтовидной мышцы в поперечном направлении на расстоянии 1 см от их начала на кости, и мышцу отводят кнаружи. Становятся доступными область клювовидного отростка и передняя поверхность суставной капсулы, покрытая подлопаточной мышцей, которую рассекают и под ней обнажается капсула плечевого сустава (при необходимости ее вскрывают дугообразным разрезом, параллельным переднему краю суставной впадины). Такой разрез тканей дает возможность оперировать на головке, шейке и верхней трети плечевой кости.
При переломах хирургической шейки плеча в зависимости от вида ее перелома имеется характерное смещение отломков. Выделяют место перелома, концы отломков репонируют и скрепляют их металлическим стержнем или пластинкой А. В. Каплана. При остеосинтезе металлическим штифтом последний вводят ретроградно через большой бугорок, а затем продвигают в диафиз. При остеосинтезе пластинкой А. В. Каплана вначале вбивают острые концы в головку плечевой кости со стороны большого бугра (при этом пластинка прилегает к поверхности плечевой кости), а затем производят компрессию съемным компрессионным приспособлением и закрепляют пл-астинку шурупами (рис. 16).
Остеосинтез плечевой кости при переломе в средней трети. Операция проводится под общим обезболиванием, пациент лежит на спине с отведенной рукой. Оперативное вмешательство осуществляется через передненаружный доступ. Разрез кожи может быть больших или средних размеров в зависимости от вида перелома и способа скрепления отломков. Он начинается от нижней трети дельтовидной мышцы и проходит вначале по
-ее внутреннему краю, а затем - по наружному краю двуглавой мышцы плеча до локтевого сустава. После кожного разреза рассекают фасцию плеча, сохраняя поверхностную плечевую вену. В верхнем участке раны проникают к кости, раздвигая дельтовидную мышцу кнаружи, а двуглавую кнутри.

Рис. 16. Остеосинтез перелома хирургической шейки плечевой кости пластинкой Каплана

В среднем участке раны по наружному краю двуглавой мышцы проникают к кости и достигают до брюшка плечевой мышцы. Плечевую мышцу продольно рассекают до кости и оба края раны поднадкостнично разводят в стороны. В этом участке лучевой нерв находится в наружных мягких тканях.
Нижняя часть разреза является опасным участком, так как здесь лучевой нерв огибает плечевую кость и выходит вперед. К плечевой кости проникают после рассечения волокон плечевой мышцы до ее переплетения с началом плечелучевой мышцы (тогда лучевой нерв останется снаружи в волокнах плечелучевой мышцы). Выделяют отломки, выводят мягкие ткани из интерпозиции и производят остеосинтез лапчатой пластинкой Каплана и Антонова. Проверяют устойчивость остеосинтеза. При переломах плечевой кости на границе нижней трети со средней третью остеосинтез следует осуществлять пластинкой или винтами. Операция заканчивается наложением облегченной торакобрахиальной гипсовой повязки.
Остеосинтез Т- и У-образных переломов плечевой кости. К отломкам проникают через кожный срединный задний разрез, слегка выпуклый в сторону лучевой кости. Рассекают подкожную клетчатку, плечевую фасцию и из сухожилия трехглавой мышцы вырезают треугольный лоскут с основанием у локтевого отростка. Этот лоскут отводят книзу, мышечные волокна рассекают продольно, а в нижнем конце - поперечно. Распатором обнажают область метафиза и обоих мыщелков плечевой кости и вскрывают локтевой сустав. Следует помнить о том, что внутренний мыщелок граничит с локтевым нервом. Отломки выделяют, удаляют сгустки, мелкие осколки, производят репозицию (под контролем конгруэнтности суставных поверхностей) и скрепляют их У-образной пластинкой. Кетгутом ушивают капсулу сустава, восстанавливают рассеченное сухожилие трехглавой мышцы плеча, накладывают послойные швы. Операция заканчивается наложением торакобрахиальной гипсовой повязки в положении отведения руки и сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Через 3 нед снимают гипсовую повязку, и больной может заниматься дозированной лечебной физкультурой.
Остеосинтез переломов наружного и внутреннего мыщелков плечевой кости. Оперативным доступом служат соответственна наружный и внутренний разрезы кожи длиной 7-8 см над надмыщелками плечевой кости. При переломе внутреннего мыщелка во время операции выделяют локтевой нерв и изолируют его в бороздке, отводя кзади. Находят мыщелки плечевой кости (костный фрагмент наружного мыщелка плечевой кости обычно находится в полости сустава и всегда соединен с боковой лучевой связкой), устанавливают их на свое анатомическое место и фиксируют шурупом или двумя спицами, введенными под углом друг к другу (после этого обязательно делают рентгеновский снимок). Рану послойно наглухо ушивают и накладывают заднюю гипсовую лонгету от противоположной лопатки до пястно-фаланговых суставов (угол сгибания локтевого сустава - 90°). Через 4-5 нед лонгету снимают и занимаются с больным ЛФК.

Переломы костей предплечья

Переломы костей предплечья делятся на три группы.
I. Переломы дистального конца лучевой кости без смещения н со смещением отломков:
1) переломы нижнего метаэпифиза лучевой кости с отрывом и без отрыва шиловидного отростка (перелом Коллеса и Смита);
2)эпифизеолизы с отрывом и без отрыва шиловидного отростка.
И. Диафизарные переломы обеих костей предплечья:
1) переломы диафиза обеих костей предплечья;
2) перелом Монтеджа;
3) перелом Галеацци.
III. Внутрисуставные переломы проксимального конца костей предплечья со смещением и без смещения отломков:
1) переломы венечного отростка локтевой кости;
2) переломы локтевого отростка;
3) переломы головки и шейки лучевой кости.
Переломы дистального конца лучевой кости или переломы лучевой кости в типичном месте (перелом Коллеса) возникают в большинстве случаев под влиянием непрямой травмы - падение на ладонь вытянутой руки (возникает экстензионный перелом или эпифизеолиз) или на тыльную поверхность кисти (возникает флексионный перелом или эпифизеолиз - перелом Смита). Эти переломы встречаются в основном в пожилом возрасте, так как у людей старшего возраста происходит истончение кортикального слоя кости.
Диафизарные же переломы чаще возникают под влиянием прямой травмы и реже непрямой. При ударе, толчке, сдавлении происходят поперечные переломы обеих костей предплечья на одном уровне, при падении на кисть - на разных уровнях (локтевая кость - в нижней трети, а лучевая - посредине) или возникает перелом диафиза локтевой кости и вывих головки лучевой кости (перелом Монтеджа) (рис. 17), или перелом диафиза лучевой кости и вывих головки локтевой кости (перелом Галеацци).
Переломы венечного отростка и головки лучевой кости могут возникать при вывихах предплечья, падении на вытянутую руку. Венечный отросток ломается также при резком сокращении плечевой мышцы. Локтевой отросток повреждается только при падении на него.

Рис. 17. Перелом типа Монтеджа

Переломы дистальных концов костей предплечья

Клиническая картина. Переломы костей предплечья без смещения отломка вызывают незначительную видимую припухлость тканей и болезненность их; нагрузка по оси конечности вызывает боль, так же как и движения в лучезапястном суставе.
Переломы дистальных концов костей предплечья необходимо дифференцировать от повреждений в лучезапястном суставе.
При переломах костей предплечья со смещением отломков имеется деформация его непосредственно над лучезапястным суставом. При разгибательном типе перелома определяется выступание дистального отломка непосредственно над лучезапястным суставом на тыльной поверхности предплечья, при сгибательном переломе такая же деформация наблюдается со стороны ладонной (передней) поверхности предплечья. В этой области определяется резкая болезненность, иногда крепитация отломков, активные движения резко ограничены, пассивные возможны, но болезненны, имеется анатомическое укорочение предплечья, нагрузка по оси резко болезненна.
Рентгенограмма уточняет вид перелома и характер смещения отломков. Перелом вызывает уплощение радиоульнарного угла (в норме он равен 15-30°) (рис. 18) и нарушение угла наклона суставной площадки лучевой кости.
Лечение переломов без смещения отломков начинается с наложения глубокой тыльной и узкой ладонной лонгеток от верхней трети -предплечья до пястно-фаланговых суставов в среднефизиологическом положении кисти и предплечья (кисть установлена в положении тыльного сгибания под углом 16-18° и среднем положении предплечья между супинацией и пронацией). Иммобилизация руки должна осуществляться 4-5 нед.
При переломах костей предплечья со смещением отломков производят местную анестезию 20 см3 1% или 2% раствором

Рис. 18. Схема соотношения дистальных концов лучевой и локтевой костей:
а - радиоульнарный угол; б - угол наклона площадки лучевой кости в ладонную сторону

новокаина (иглу вкалывают с тыльной стороны предплечья), а затем осуществляют ручную репозицию или аппаратное вправление (аппараты Соколовского, Иванова) (рис. 19, 20).
Техника ручной репозиции состоит в том, что пациента сажают на стул или кладут на спину, руку сгибают в локтевом суставе под углом 90° и закрепляют в этом положении лямкой за область локтевого сгиба в положении отведения руки на подставленном сбоку столе.
I, II, III, IV пальцы смазывают клеолом и накладывают бинт отдельно на I и II-IV пальцы. Смачивают две лонгеты, прибинтовывают их к предплечью и кисти и тотчас же производят тягу за пальцы руки в продольном направлении. Затем, не ослабляя вытяжения, кисти придают ладонное сгибание (при разгибательном переломе) до угла 60° и выводят кисть до угла 20°, а при сгибательном переломе придают кисти тыльное сгибание до угла 45-60° и потом выводят кисть до угла 16° тыльного сгибания в лучезапястном суставе. Гипсовой повязке дают возможность затвердеть (в этот период продолжают вытяжение с коррекцией кисти), вытяжение прекращают и направляют на контрольный рентгеновский снимок.
Техника репозиции на растягивающих аппаратах Иванова и Соколовского (см. рис. 19, 20) заключается в том, что его фиксаторами осуществляют противовытяжение, а затем давлением руки на смоченную гипсовую повязку с тыльной или ладонной стороны (в зависимости от типа смещения отломков) придают нужный угол ладонного или тыльного сгибания в лучезапястном суставе (как при ручной репозиции). Качество репозиции можно проконтролировать электронно-оптическим преобразователем (ЭОП) или контрольным рентгеновским снимком непо-

Рис. 19. Репозиция костей предплечья на аппарате Соколовского

Рис. 20. Репозиция костей предплечья на аппарате Иванова

средственно на аппарате. Следует заметить, что эпифизеолизы иногда требуют довольно значительного угла тыльного или ладонного сгибания кисти, чтобы добиться хорошего сопоставления отломков.
Восстановление на контрольных рентгеновских снимках ра-диоульнарного угла говорит о правильном сопоставлении отломков. Иммобилизация после репозиции у взрослых должна осуществляться 3-4 нед, у детей - 2 нед.
К хирургическому лечению этих переломов прибегают только при безуспешном консервативном лечении, что бывает очень редко.

Диафизарные переломы костей предплечья

Клиническая картина. При диафизарных переломах со смещением отломков функция предплечья нарушается, имеется значительная деформация его, образуется угол между отломками, открытый кзади. В области перелома определяются все признаки любого диафизарного перелома со смещением отломков.
Переломы типа Монтеджа (перелом диафиза локтевой кости с вывихом головки лучевой кости). Определяются деформация, резкая болезненность, крепитация отломков и отек тканей. В области головки лучевой кости имеется припухлость тканей, резкая болезненность вывихнутой (кпереди или кнаружи) головки. Наблюдается функциональное укорочение предплечья за счет анатомического укорочения локтевой кости и относительного укорочения лучевой. При вывихе головки лучевой кости кпереди активное сгибание возможно до угла 100-110°, пассивное встречает сопротивление дальше указанных углов при активном сгибании. Этот вывих иногда может сопровождаться повреждением лучевого нерва.
Переломы типа Галеацци. Имеются клинические признаки перелома диафиза лучевой кости. В области тыльной или ладонной стороны лучезапястного сустава пальпируется вывихнутая головка локтевой кости. Приведение кисти невозможно, активные движения ограничены в лучезапястном суставе. Имеется функциональное укорочение предплечья за счет анатомического укорочения лучевой кости и относительного укорочения локтевой.
Консервативное лечение переломов Монтеджа и Галеацци заключается в том, что после местной анестезии производят ручную репозицию, а при безуспешности - аппаратную. Предплечью придают определенное положение, зависящее от уровня перелома костей предплечья.
Переломы костей в верхней трети. Предплечью придают положение полной супинации, так как лучевая кость сломана выше прикрепления круглого пронатора и поэтому проксимальный отломок супинируется и подтягивается кпереди двуглавой мышцей плеча.
Переломы костей в средней трети. Предплечью придают среднее положение между супинацией и пронацией, так как круглый пронатор устанавливает проксимальный отломок лучевой кости в этом положении, а двуглавая мышца подтягивает его кпереди.
Переломы костей предплечья в нижней трети. Предплечью придают положение пронации, поскольку круглый пронатор пронирует проксимальный отломок лучевой кости.
Иммобилизация при диафизарных переломах должна осуществляться от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов со сгибанием в локтевом суставе под углом 90°.
При косых переломах костей предплечья и интерпозиции тканей репозиция обычно бывает безуспешной и тогда приходится решать вопрос об оперативном вмешательстве.

Лечение переломов типа Монтеджа

При сгибательном переломе типа Монтеджа (отломки локтевой кости образуют угол, открытый кпереди, головка лучевой кости вывихнута назад или кнаружи) и при разгибательном переломе (отломки локтевой кости образуют угол, открытый кзади, головка лучевой кости может быть вывихнута и кпереди) репонировать отломки и вправлять вывих следует аппаратом Соколовского или Иванова или на столе Каплана. Вначале целесообразно попытаться применить ручную репозицию. Хирург одной рукой создает вытяжение за кисть больного (рука согнута в локтевом суставе под углом 90°), а пальцами другой руки надавливает на головку лучевой кости с тыльной, наружной или передней стороны (в зависимости от вида ее вывиха). Предплечье максимально супинируют и руку сгибают в локтевом суставе (при переднем вывихе - под углом 60°, при заднем и наружном -под углом 160°). Если головка лучевой кости не удерживается на своем месте, следует произвести трансарти-кулярную фиксацию ее спицей, введенной через наружный мыщелок плечевой кости при вышеупомянутых углах сгибания в локтевом суставе. Через 2 нед удаляют спицу, а через 4 нед производят смену гипсовой повязки, выведя предплечье в положение сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Еще через 2-3 нед гипсовую повязку (при наличии рентгенологических признаков консолидации) совсем снимают и начинают заниматься с больным ЛФК.
При этом типе перелома иногда возникает парез лучевого нерва, поэтому следует как можно раньше вправить вывих головки лучевой кости. Безуспешное консервативное лечение является показанием к оперативному.

Внутрисуставные переломы проксимального конца костей предплечья

Клиническая картина. Наиболее яркая клиническая картина бывает при переломе локтевого отростка, когда в области травмы определяются кровоподтек, умеренная припухлость тканей, рука находится в вынужденном положении неполного разгибания в локтевом суставе, пальпаторно определяется резкая болезненность и западение тканей между разошедшимися отломками.
При переломе головки лучевой кости, кроме обычных симптомов внутрисуставного перелома, будут резко ограничены и «болезненны супинация и пронация предплечья, сгибание и разгибание ограничены меньше, приведение предплечья вызывает боль в области травмы.
При переломе венечного отростка пострадавший старается держать руку в положении сгибания в локтевом суставе, имеется незначительная припухлость передних отделов локтевого сустава, где определяется неопределенная болезненность. Боль возникает при активном сгибании и особенно при разгибании в локтевом суставе. Иногда клиническая картина бывает еще более стертой.
Рентгенограммы уточняют вид перелома.
Консервативное лечение. При переломах локтевого отростка без смещения отломков следует наложить гипсовую лонгету в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90° и осуществлять иммобилизацию 3 нед. Если имеется расхождение отломков до 0,5 см, то руку после местной анестезии разгибают в локтевом суставе полностью, накладывают задний гипсовый лонгет и производят рентгеноконтроль. При безуспешности такой репозиции показана операция.
Иммобилизацию руки гипсовой лонгетой при переломах головки лучевой кости и венечного отростка без смещения отломков необходимо осуществлять 2-3 нед в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90° и положении крайней супинации. После снятия гипсовой лонгеты больной должен заниматься дозированной лечебной физкультурой, полное отягощение руки возможно только спустя 7-8 нед после перелома.
При значительном смещении венечного отростка, при оскольчатых и краевых переломах головки лучевой кости показано раннее оперативное вмешательство, заключающееся в фиксации венечного отростка к месту его отрыва и резекции головки лучевой кости.

Оперативное лечение переломов костей предплечья

Остеосинтез локтевой кости. Оперативным доступом к месту перелома является разрез тканей по задней поверхности области локтевой кости, перекрывающей уровень перелома. Выделяют огломки, ретроградно вводят металлический стержень » проксимальный отломок, производят репозицию и стержень продвигают в дистальный отломок. Если конец стержня выступает из локтевого отростка, то его следует укоротить до 0,4 см. Рану послойно зашивают, накладывают разрезную гипсовую* повязку от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов, согнув руку в локтевом суставе под углом 90°.
Остеосинтез лучевой кости. Оперативным доступом к перелому в верхней и средней третям лучевой кости является разрез кожи, начинающийся от локтевой складки и спускающийся вниз по переднему краю плечелучевой мышцы до границы между средней и дистальной третями предплечья. Рассекают фасцию и проникают внутрь между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем предплечья. Здесь нужно быть осторожным, так как между вышеупомянутыми мышцами проходит лучевая артерия, а под плечелучевой мышцей расположена поверхностная ветвь лучевого нерва, которую расширителем отводят кнаружи, а лучевой сгибатель предплечья - кнутри. Затем рассекают ткани между супинатором, имеющим косое направление в верхней половине операционной раны, и круглым пронатором. Поднадкостнично открывают доступ к лучевой кости.
При переломах лучевой кости в верхней трети остеосинтез лучше произвести металлическим штифтом, а на границе верхней и нижней третей - металлической пластинкой. Металлический штифт следует вводить через заходное отверстие в кортикальном слое дистального отломка, а затем после репозиции от-ломков продвинуть его в костно-мозговой канал центрального отломка. При остеосинтезе пластинкой последнюю нужно располагать с наружной стороны лучевой кости (пластинка должна быть длиной не более 5 см и не менее чем на четырех шурупах).
При переломе лучевой кости в нижней трети оперативным доступом является разрез кожи, начинающийся от шиловидного отростка лучевой кости и продолжающийся кверху на 6-8 см по наружнозадней части области лучевой кости. Рассекают подкожно-жировую клетчатку, фасцию предплечья, а затем выделяют и отводят кнаружи сухожилие длинного общего разгибателя большого пальца, а сухожилие короткого и длинного лучевого разгибателя кисти вместе с длинным разгибателем большого пальца отводят кнутри. Затем манипулируют на самой лучевой кости. Остеосинтез лучевой кости в нижней трети надежнее осуществлять металлической пластинкой. Рану зашивают, накладывают гипсовую повязку.
Резекция головки лучевой кости, остеосинтез, вправление вывиха. Оперативным доступом к этой области является разрез кожи, начинающийся на 2,5 см выше надмыщелка и идущий вниз над областью головки лучевой кости и спускающийся на 5 см ниже уровня локтевого сустава. Рассекают фасцию и проникают между плечелучевой мышцей и двумя радиальными разгибателями кисти, которые находятся латеральнее от общего разгибателя пальцев, который отводят медиально. В глубине оперативного поля находится супинатор. Глубокая ветвь лучевого нерва расположена значительно латеральнее и проходит по краю короткого лучевого разгибателя кисти. Капсулу сустава вскрывают непосредственно над краем супинатора, таким образом открывается доступ к головке лучевой кости. При оскольчатых и краевых переломах показана резекция ее. Удаляют все свободные отломки кости. Распатором отделяют надкостницу сверху вниз до уровня резекции, перепиливают ее пилой Джигли (можно долотом) обязательно выше прикрепления двуглавой мышцы плеча на бугристости лучевой кости. Затем иссекают остатки круговой связки бывшей головки лучевой кости, не оставляя частиц, так как из них могут впоследствии-образоваться остеофиты. При переломе только головки лучевой кости резекцию следует осуществлять выше круговой связки лучевой кости.
Если репозиция позволяет полностью восстановить анатомическую форму головки, то производят ее остеосинтез.
При переломе Монтеджа возникает вывих головки лучевой кости и перелом диафиза локтевой кости, поэтому нужно произвести остеосинтез и вправить вывих головки лучевой кости.
Вывих головки лучевой кости происходит обычно вперед и медиально, поэтому чтобы исключить тягу двуглавой мышцы, предплечье сгибают в локтевом суставе, поворачивают в положение супинации и, производя прямое давление на головку, добиваются вправления ее. Теперь находят концы разорванной круговой связки и сшивают ее кетгутом. Если же это сделать не удается, то формируют связку из полоски широкой фасции бедра (размеры полоски-1X12 см). Для закрепления вновь формируемой связки на кости дополнительным разрезом (длиной 5 см) обнажают верхнезаднюю поверхность локтевой кости и на расстоянии 2,5 см ниже головки лучевой кости пробивают поперечный канал, через который проводят задний конец ленты, а затем оба конца стягивают и сшивают около шейки лучевой кости. Рану послойно зашивают и накладывают гипсовую разрезную повязку от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90° и среднем положении между супинацией и пронацией. Через 3 нед гипсовую иммобилизацию снимают, и больной приступает к дозированным занятиям лечебной физкультурой.
Остеосинтез локтевого отростка. Оперативным доступом к локтевому отростку является разрез кожи длиной до 8 см, начинающийся на 2 см выше верхушки локтевого отростка и идущий вниз по гребешку локтевой кости. Рассекают апоневроз трехглавой мышцы плеча и выделяют место перелома. Удаляют сгустки крови, проверяют качество репозиции. Электродрелью проделывают поперечный канал в дистальном отломке на 1 - 1,3 см ниже места перелома и в него вводят один конец проволоки, а второй заводят за верхушку локтевого отростка, прокалывая сухожильную часть трехглавой мышцы плеча. Однозубым крючком низводят отколовшийся локтевой отросток и концы проволоки скручивают. После проверки качества остеосинтеза послойно зашивают рану и накладывают разрезную гипсовую повязку от противоположной лопатки до пястно-фаланговых суставов в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Через 4-5 нед гипсовую иммобилизацию прекращают, и больной приступает к дозированным движениям в локтевом суставе. В промежутки между занятиями ЛФК иммобилизация осуществляется на косынке. Остеосинтез возможен также с помощью спицы-крючка или винта (рис. 21). Операция, как правило, осуществляется под местной анестезией, дополненной проводниковой анестезией. После рассечения тканей однозубым крючком репонируется смещенный локтевой отросток и со стороны его верхушки вводится спица Бека так, чтобы острие спицы вышло через кортикальный слой дистального.отломка на 2-3 мм. Затем спица загибается на дистальный отломок, осаждается насадкой в области верхушки локтевого отростка и обвивается вокруг винта, введенного в дистальный отломок, отступив на 1,5 см от линии перелома. Винт ввертывается до упора в локтевую кость, остеосинтез проверяется на прочность. Гипсовая повязка не накладывается, со второго дня назначается
ЛФК.

Рис. 21. Остеосинтез локтевого отростка с помощью спицы-крючка

Повреждения кисти и пальцев

Повреждения кисти и пальцев возникают вследствие прямой (удар, придавливание) и непрямой (затягивание пальцев между вращающимися частями машины, чрезмерное сгибание или разгибание в суставах, при падении в упор на кисть) травм. Все открытые повреждения требуют срочного хирургического вмешательства, а закрытые - могут подвергаться вначале консервативному лечению.
Выделяются следующие виды повреждений кисти и пальцев: 1) вывих, перелом полулунной кости; 2) вывих, перелом ладьевидной кости; 3) вывихи и переломы других костей запястья;
4) вывих кисти; 5) вывих пястных костей и пальцев кисти; 6) переломы пястных костей и фаланг пальцев с повреждением и без повреждения сухожилий.

Вывихи и переломы костей запястья

Клиническая картина. При вывихах полулунной и ладьевидной костей видна разлитая припухлость в области лучезапястного сустава. Вывих полулунной кости вызывает сгибание пальцев, так как сама кость смещается в ладонную сторону и давит на сухожилия, а иногда и на срединный нерв. При вывихе же ладьевидной кости кисть отклоняется в сторону, а большой палец находится в положении отведения. Пальпаторно полулунная кость определяется с ладонной стороны над местом своего расположения, а ладьевидная - почти в области «анатомической табакерки». Другие кости лучезапястного сустава определяются над местом обычного своего расположения. Вывих полулунной и ладьевидной костей вызывает резкое ограничение движений в лучезапястном суставе, что нехарактерно для вывиха других костей. При переломах костей запястья движения кисти возможны, но болезненны, особенно разгибание.
Для уточнения диагноза производят рентгеновские снимки. Кроме обычных рентгеновских снимков (прямая и боковая проекции иногда дают возможность выявить перелом костей запястья), необходим снимок в три четверти, что позволяет лучше выявить профиль ладьевидной кости. Прямой рентгеновский снимок следует производить при легком тыльном сгибании кисти. Если имеются клинические признаки перелома, а рентгенологические - отсутствуют, то вновь через 2-3 нед следует сделать контрольный рентгеновский снимок, а иммобилизацию руки осуществлять гипсовой повязкой. В этот период (срастание костей) вследствие декальцинации в области трещины появится щель, которая достаточно четко будет видна на рентгеновском снимке.
Характерным для переломов является положительная осевая нагрузка: при переломах полулунной, головчатой и крючковидной костей боль возникает при толчке по оси III-IV пальцев, при переломах ладьевидной, большой и малой трапециевидных костей - при толчке по оси I-II пальцев. Вывих полулунной и ладьевидной костей вызывает резкое ограничение движений в лучезапястном суставе, что нехарактерно для вывиха костей.
Консервативное лечение вывихов костей запястья. Необходимо срочное вправление их под местным или общим обезболиванием. Верхнюю конечность больного закрепляют на аппарате Соколовского или Иванова, развивают достаточное растяжение суставов запястья, а затем хирург большими пальцами производит давление на вывихнутую кость в направлении ее анатомического расположения (давление на кость должно быть разворачивающим).
Кисть сгибают в лучезапястном суставе под углом 140- 150° и накладывают тыльную гипсовую лонгету. Правильность вправления проверяют контрольным рентгеновским снимком. Безуспешность консервативного вправления является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.
Оперативное лечение ьвывихов костей запястья может быть осуществлено под внутрикостной анестезией (жгут на плече) или общим обезболиванием. Оперативным доступом является тыльный разрез кожи над местом анатомического расположения кости. Рассекают тыльную связку запястья, сухожилия раздвигают в стороны, вскрывают капсулу соответствующего сустава, высвобождают обратный ход для кости, производят растяжение суставов запястья и вывихнутую кость вправляют на свое место. (Вывихнутую кость можно вправить и через ладонный разрез тканей.) Операция заканчивается послойным ушиванием тканей и наложением гипсовой лонгеты.
При вывихе костей в ладонную сторону кисти придается ладонное сгибание, а при вывихе костей в тыльную сторону - тыльное под углом 140-150°. Через 2 нед кисть выводят из этого положения до полного разгибания в лучезапястном суставе » вновь осуществляют лонгетную иммобилизацию в течение 2 нед. Больной занимается ЛФК. После снятия гипсовой лонгеты проводится физиотерапевтическое лечение.
Консервативное лечение переломов костей запястья. При переломе ладьевидной кости в области бугорка срастание происходит в обычные сроки, как и при отрыве тыльного отростка полулунной кости, поэтому при таких переломах иммобилизация должна осуществляться лишь 3-6 нед в циркулярной бесподкладочной гипсовой повязке. При переломах же тела этих костей срастание замедленное, так как повреждаются внутрикостные сосуды и полностью нарушается кровообращение единственно возможным путем. Срок иммобилизации достигает 4-6 мес, а иногда и больше. При отсутствии сращения показана операция Бека или костная пластика.
При переломах других костей запястья без смещения отломков консолидация наступает в обычные сроки (4-6 нед). Для этого необходимо наложить хорошо отмоделированную беспод-стилочную гипсовую повязку. По истечении срока иммобилизации проводят восстановительное лечение.

Вывихи и переломы пястных костей и фаланг пальцев

Вывих кисти встречается очень редко; возникает в результате непрямой и прямой травм. Вывих обычно происходит к тылу и реже - в ладонную сторону, кнаружи и кнутри.
Клиническая картина и лечение сходны с переломом обеих костей предплечья в типичном месте.
Единственной особенностью лечения является фиксация кисти гипсовой повязкой после вправления ладонного вывиха в положении тыльного сгибания, а после вправления тыльного вывиха - в положении ладонного сгибания под углом 140°. В этом положении кисть иммобилизируется 2 нед и еще 2 нед - в нейтральном.
Вывих I пальца чаще происходит к тылу, реже вперед и кнаружи. При осмотре имеется вынужденное положение I пальца, палец укорочен, головка первой пястной кости пальпируется с тыльной, с ладонной стороны или снаружи в зависимости от вывиха, движения в первом пястно-фаланговом суставе невозможны, отмечается симптом пружинящего сопротивления. Рентгенологическое исследование дает точное представление о характере вывиха.
Вывих следует вправлять под местным обезболиванием. Палец смазывают клеолом, накладывают салфетку, а затем развивают продольное вытяжение за палец. При успешном вправлении исчезает симптом пружинистой подвижности, становятся возможными активные и пассивные движения. Ладонную гипсовую лонгету накладывают от средней трети предплечья до I межфалангового сустава, согнув вывихнутый палец в пястно-фаланговом суставе. Через 3 нед гипсовую повязку снимают и проводят восстановительное лечение.
Вывих средних и ногтевых фаланг под влиянием травмы может произойти кпереди, кзади, кнаружи и кнутри, что обусловливает соответствующую клиническую картину. При переднем ладонном вывихе, что бывает довольно редко, палец находится в положении разгибания, при заднем тыльном вывихе - в положении сгибания, при наружном и внутреннем, вывихах фаланг - соответственно в положении отведения и приведения. Область сустава деформирована, резко болезненна, положителен симптом пружинящего сопротивления, активные движения фаланг отсутствуют. При отрыве сухожилий палец резко сгибается в сторону неповрежденного сухижилия. Рентгенограмма уточняет диагноз.
Вправлять вывих фаланг следует под местной анестезией. При тыльном вывихе производят переразгибание и вытяжение, при ладонном - сгибание и вытяжение, при боковых - вытяжение. Восстановленное соотношение суставных поверхностей закрепляют гипсовой лонгетой на 3 нед.
При отрыве прикрепления сухожилий показано хирургическое вмешательство.

Переломы пястных костей и фаланг пальцев с повреждением и без повреждения сухожилий

Переломы пястных костей и фаланг пальцев возникают как при ударе по тыльной поверхности кисти (прямая травма), так и от чрезмерной осевой нагрузки (непрямая травма).
В зависимости от локализации они подразделяются на переломы дистального конца фаланг и пястных костей; переломы диафиза фаланг и пястных костей; переломы проксимального конца фаланг и пястных костей.
Эти переломы могут быть открытыми и закрытыми, а также с повреждением и без повреждения сухожилий.
Клиническая картина. Переломы дистального и проксимального конца фаланг и пястных костей относятся к внутрисуставным переломам (за исключением ногтевых фаланг), поэтому клиническая картина будет соответствовать этой патологии. При сопутствующем повреждении сухожилий полностью отсутствуют разгибание и сгибание фаланг (при повреждении сухожилия глубокого сгибателя отсутствует сгибание только ногтевых фаланг, при повреждении сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей - сгибание всех фаланг). Большие затруднения для диагностики представляют отрыв небольших околосуставных отломков и перелом без смещения отломков, так как клиническая картина напоминает растяжение связок.
В отдельную группу следует выделить перелом основания первой пястной кости (перелом Беннета): первый палец находится в положении приведения, имеется припухлость I пястно-фалангового сустава, здесь же пальпируется костный выступ. Определяется крепитация отломков; осевая нагрузка и вытяжение за палец болезненны. Рентгенограммы при переломе Беннета констатируют перелом только локтевого края основания I пястной кости. Палец вместе с периферическим отломком пястной кости вывихивается в пястно-запястном суставе в тыльно-лучевую сторону.
При переломе дистальных концов ногтевых фаланг довольно часто ноготь сломан, а ногтевое ложе имеет ушибленную рану, дном которой является место перелома. При закрытом повреждении ноготь синюшный, резко болезненный при давлении в поперечном и продольном направлениях.
Переломы диафиза фаланг пальцев и пястных костей не представляют трудностей для диагностики, поскольку клиническая картина похожа на любой диафизарный перелом.
При открытых переломах имеется рана над областью перелома. На месте травмы при открытых переломах должна быть наложена асептическая повязка и прибинтована транспортная шина (специальная или из подручных материалов). Если травма сопровождалась скальпированием кожи или ампутацией пальцев, то эти аутоткани должны быть обязательно доставлены в лечебное учреждение, где они используются для пластических операций.
Консервативное лечение. Переломы пястных костей без смещения отломков.. Следует наложить ладонный лонгет в положении тыльного сгибания кисти под углом 160° и сгибания пальцев под углом 45°. Гипсовая повязка захватывает кисть и предплечье до его верхней трети. Срок иммобилизации составляет 3 нед.>
Переломы фаланг пальцев. Гипсовая лонгета должна доходить до границы между средней и нижней третью предплечья.
Переломы пястных костей и фаланг пальцев со смещением отломков требуют особо тщательной репозиции, так как сращение их в положении смещения вызывает резкое ограничение движений в суставах.
Поперечные переломы диафиза пястных костей. Удается ре-понировать отломки ручной репозицией: сначала производят
анестезию места перелома 4 см3 1-2% раствором новокаина, затем хирург развивает продольную тягу за палец одной рукой, а пальцами другой совмещает отломки, восстанавливая ось кости, накладывает ладонную гипсовую повязку-лонгету, согнув пальцы больного в пястно-фаланговом суставе под углом 10-20°, в первом и втором межфаланговых суставах - под углом 45°.
Перелом типа Беннета. Развивают вытяжение за первый палец, максимально отводят его вместе с первой пястной костью, не ослабляя вытяжения, и надавливают на основание I пястной кости с лучевой стороны. Это положение закрепляют одной гипсовой ладонной лонгетой от первого межфалангового сустава до средней трети предплечья (рис. 22). Производят контрольный рентгеновский снимок.

Рис. 22. Гипсовая повязка при переломе Беннета

При неустойчивых переломах добиваются репозиции отломков скелетным вытяжением, а при невправимых - показано оперативное лечение.
Перелом шейки пястной кости. Техника репозиции состоит в развитии продольной тяги, а затем сгибании пальца под прямым углом в пястно-фаланговом суставе с одновременным давлением с ладонной стороны в тыльную сторону на головку пястной кости. При этом переломе головка пястной кости почти всегда поворачивается в ладонную сторону, образуя угол между отломками, открытый в ладонную сторону (верхушка на тыле кисти). Пальцы в межфаланговых суставах сгибают под углом 45°. Это положение закрепляют ладонной гипсовой лонгетой. Для предупреждения повторного смещения достигнутое положение (после контрольного рентгеновского снимка) целесообразно зафиксировать спицей, введенной закрытым способом через головку и диафиз пястной кости (спица вводится сбоку от сухожилия разгибателя). На расстоянии 1 см от поверхности кожи спицу скусывают. Через 3 нед ее удаляют, и больной начинает производить дозированные движения в суставах кисти.
При безуспешности лечения этими методами следует прибегнуть к скелетному вытяжению за ногтевую фалангу. Для этого необходимо наложить ладонную гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до границы между нижней и средней третью предплечья в положении тыльного сгибания кисти под углом 120°, затем закрепить ее гипсовым бинтом, начиная от средней трети кисти и выше, и ввести под местной анестезией булавку в ногтевую фалангу в боковом направлении. После этого пригипсовать к гипсовой повязке шину Бёлера, согнув ее длинную металлическую планку так, чтобы в пястно-фаланговом суставе и в межфаланговых суставах пальцы согнулись под углом 45°. Врач руками производит вытяжение, возможную репозицию, а затем регулирует скелетное вытяжение с нужной его коррекцией. В первые три дня решается вопрос об эффективности скелетного вытяжения на основании контрольных рентгеновских снимков. При безуспешности консервативного лечения показано оперативное вмешательство.
Переломы фаланг пальцев без смещения отломков. Накладывают гипсовую повязку на 2 нед в физиологическом положении кисти и пальцев. Переломы со смещением отломков подлежат репозиции. При поперечном переломе отломки удается сопоставить ручной репозицией. Косые и оскольчатые переломы следует сразу лечить скелетным вытяжением. Безуспешность консервативного лечения является показанием к операции.
Хирургическое лечение повреждений кисти. Остеосинтез перелома Беннета. Оперативным доступом является тыльный разрез длиной 5-6 см, начинающийся от середины I пястной кости до кисти и поворачивающий на ладонную складку на 2 см. Субпериостально выделяют место перелома, вскрывают I пястно-запястный сустав, репонируют отломки и скрепляют их спицами (при треугольном отломке его прикрепляют двумя перекрещивающимися спицами). Проверяют"устойчивость остеосинтеза, а затем рану послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку. Через 4-5 нед иммобилизацию прекращают, после контрольного рентгеновского снимка приступают к восстановительному физиотерапевтическому лечению.
Остеосинтез перелома пястных костей и фаланг пальцев. Оперативным доступом является тыльный разрез кожи длиной 5-6 см над местом перелома. Сбоку от сухожилия выделяют отломки, при поперечных переломах ретроградно вводят в дистальный отломок тонкий штифт или спицу Киршнера до выступания из отломка в месте перелома на 2-3 мм (периферический конец фиксатора при этом обычно выходит из головки пястной кости или дистального конца фаланги). Затем производят репозицию и вбивают металлический фиксатор в проксимальный отломок на всю длину диафиза данной кости. Над кожей оставляют фиксатор до 5 мм. Косые переломы следует скреплять двумя серкляжными проволочными швами. Рану послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку на 3 нед, после чего фиксатор удаляют, а вопрос о дальнейшей иммобилизации решают в зависимости от данных рентгенограммы.
Сшивание сухожилий. Восстановление целостности подкожного разрыва сухожилия разгибателя при отрыве его от места прикрепления к ногтевой фаланге. Лечение необходимо начинать как можно раньше. Оно заключается в том, что оторвавшийся конец сухожилия разгибателя ногтевой фаланги приближают к месту отрыва, придав ногтевой фаланге положение переразгибания. а средней фаланге-положение умеренного сгибания (угол 60°). В этом положении накладывают хорошо моделированную гипсовую лонгету от кончика пальца до средней трети предплечья (гипсовая лонгета должна охватывать палец на 3/4 его поверхности) (рис. 23). Через б нед эту иммобилизацию прекращают и обычно констатируют приживление сухожилия к ногтевой фаланге.

Рис. 23. Положение фаланг пальца:
а - при разрыве сухожилия разгибателя; б - гипсовая повязка при разрыве сухожилия разгибателя; в - положение пальца для введения спицы; г - трансартикулярная фиксация пальца спицей при этом повреждении

Можно применять также трансартикулярную фиксацию пальца в этом положении, проведя тонкую спицу через ногтевую, среднюю и основную фаланги пальца. Концы спиц скусывают так, чтобы они находились под кожей. Через 6 нед спицу перекусывают на ладонной поверхности и концы ее удаляют. Начинают проводить восстановительное лечение.
В застарелых случаях показано применение съемного проволочного блокирующего шва по Беннелю.
Оперативным доступом к месту отрыва от ногтевой фаланги является Z-образный разрез кожи. Через этот разрез освобождают оторванное сухожилие и ложе его на ногтевой фаланге от рубцовой ткани, просверливают канал в ногтевой фаланге к ложу отломка, проводят через отломок тонкую проволоку, а под ее проволочную петлю - другую проволоку. Затем иглой проводят оба конца проволоки через костный канал в ногтевой фаланге и выводят их над кожей кончика пальца. Проволоку натягивают (отломок с сухожилием плотно прилегает к ложу - месту отрыва) и концы ее завязывают над установленной пуговицей. Концы другой проволоки выводят в выкол в тканях на кожу. Рану послойно зашивают, накладывают гипсовую ладонную лонгету в вышеуказанном положении. Через 4-5 нед прекращают иммобилизацию, удаляют проволоку из сухожилия за проволоку-держалку (подрезав проволоку непосредственно под пуговицей) и приступают к восстановительному лечению.
Восстановление целостности поврежденных сухожилий сгибателей пальцев. Наиболее часто повреждаются сухожилия при прямой травме и рана обычно располагается над местом пересечения его. Края этой раны иссекают (применяется внутрикостная, внутривенная проводниковая анестезия) и Z-образно расширяют вверх и вниз только в области пальцев и предплечья. Если центральный конец сухожилия через этот разрез выделить не удается, то делают дополнительный разрез по средней ладонной складке, соответственно проекции поврежденного сухожилия, и выделенное сухожилие проводником вытягивают к месту разрыва и берут на держалку.
Наиболее перспективным для восстановления функции пальцев кисти является сшивание сухожилия конец в конец по Бен-нелю (как при восстановлении сухожилия разгибателя) с той лишь разницей, что здесь проволоку проводят только в сухожилии, сделав один перекрест, в проксимальном конце его; при оперативном вмешательстве на ладони или в проксимальных частях пальцев обе иглы проводят через кожу, при работе на дистальных частях - через кончик пальца (рис. 24).

Рис. 24. Сшивание сухожилия проволокой, вынимаемой по Беннелю:
а - в концы сухожилия введена проволока и на ней закреплены две пуговицы; б, в - концы сухожилий сшиты

Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой 3 нед. Затем следует восстановительный период.